domingo, 28 de septiembre de 2008

ENTREVISTA MÉDICA

I. DEFINICIÓN

II. CALIDAD DE LA ENTREVISTA MÉDICA
1. ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
2. ASPECTO AFECTIVO
3. ASPECTO PSICOMOTOR O CONATIVO

III. ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES PARA ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD

IV. DEFICIENCIAS EN LA ENTREVISTA MÉDICA. UN ASPECTO DEL MÉTODO CLÍNICO

V. ENTREVISTA MÉDICA CENTRADA EN EL PACIENTE

VI. PARTES DE LA ENTREVISTA MÉDICA
1. RECEPCIÓN
2. IDENTIFICACIÓN
3. INTERROGATORIO
4. EXAMEN FÍSICO
5. MANEJO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
6. INFORMACIÓN
7. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
8. DESPEDIDA

VII. DESARROLLO DE LA ENTREVISTA MÉDICA
1. TOMANDO CONTACTO CON EL PACIENTE
2. SABER ESCOGER EL TRATO MÁS ADECUADO PARA CADA PACIENTE
3. SABER ESCUCHAR Y SER CAPAZ DE DIRIGIR LA ENTREVISTA
4. SABER QUÉ PREGUNTAR
5. SABER CÓMO PREGUNTAR: NO INFLUIR LAS RESPUESTAS
6. CÓMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACIÓN QUE SE RECOGE
7. QUÉ DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS CLÍNICAS
8. CÓMO PRESENTAR LA INFORMACIÓN
9. AL EXAMEN FÍSICO
10. INFORMAR AL PACIENTE
11. LAS DESPEDIDAD TAMBIÉN ES IMPORTANTE

VIII. ASPESTOS TÉCNICOS
1. LUGAR
2. TIEMPO
3. ANOTACIONES


IX. LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA
1. EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
2. EL CONTROL DE LA ENTREVISTA
3. LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
4. LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
5. EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
6. LA PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO


INTRODUCCIÓN

La entrevista médica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario. Por lo tanto debe realizarse con el fin de conseguir: información adecuada y veraz, minimizar los errores diagnósticos, evitar errores terapéuticos y entablar una relación de confianza médico-paciente
La práctica médica está inserta en el complejo sistema de las relaciones humanas, al margen de esta consideración resulta insuficiente entender la esencia de esta actividad profesional así como el dominio del método que la distingue, pues el médico se relaciona con seres humanos para restablecer, mantener o incrementar la calidad de vida de los mismos, su bienestar físico, biológico, psicológico y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un elevado profesionalismo científico-técnico que no tenga en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su mundo interno, subjetivo.
La entrevista es una conversación con un propósito definido entre la persona que entrevista y el o los entrevistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz para establecer una conversación, pero no todas las personas poseen el entrenamiento y conocimientos para realizar una entrevista.
La entrevista es una técnica multipropósito que va desde un método empírico de investigación, hasta su empleo como obtención de datos de cualquier esfera de la vida.
Desde luego la entrevista puede tener el propósito de obtención de información, pero también puede ofrecer o facilitar información e influir en aspectos conductuales del entrevistado.
A continuación se presentan aspectos importantes relacionados con la entrevista médica como su definición, objetivos, calidad de la entrevista médica, deficiencias más comunes, partes y desarrollo de la misma y aspectos psicológicos de los pacientes en esta especial relación que establecen con su médico.

LOS AUTORES


I. DEFINICIÓN
La entrevista puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodológico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de la salud.[1]
Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel[2] "La recolección de experiencias subjetivas como el miedo, la tristeza y otras no son información blanda, sino dura y esencial en la historia de la enfermedad de cualquier paciente". La entrevista tiene dos objetivos principales: el primero, obtener la información necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que se está atendiendo; el segundo, desarrollar una humana relación médico-paciente, profunda y profesional; este último es a la vez objetivo y requisito. La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que ello origina en todo el proceso de atención médica.

II. CALIDAD DE LA ENTREVISTA MÉDICA
ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
Puede plantearse como sigue en términos de objetivos:
“El residente debe recoger toda la información biopsicosocial posible, necesaria para plantear una hipótesis diagnóstica correcta y conocer al enfermo” [3]
Una hipótesis diagnóstica correcta en este caso sería la más acertada posible, a criterio de los profesores que lo evalúan. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la información de valor diagnóstico en una sola entrevista y que los datos así obtenidos no son siempre suficientes.
De ser así, la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atención médica. Sin embargo, hay que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial, el momento más importante.
Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su estructura. En sentido general, todos los acápites mencionados deben tratarse, pero con la profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento.
Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina historia psicosocial. La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista, sino que exige por lo general, varios encuentros pues suele contener información compleja o de fuerte contenido moral. También en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.
La información recogida tiene una serie de cualidades a precisar como son: su validez, confiabilidad, precisión, especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto, al tratar de evaluar el grado de completamiento de la información en la entrevista hay que tener en cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en los criterios de ponderación de los indicadores de acuerdo con la posibilidad de dar un diagnóstico nosológico en cada paciente.

2. ASPECTO AFECTIVO
Expresado en forma de objetivo de la entrevista, puede plantearse de la siguiente forma:
El residente debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer iatrogenia. [4]
· El presente objetivo requiere más de arte de Medicina que de conocimientos técnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su médico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligación de atender.
· La interacción entre el médico entrevistador y el paciente entrevistado se da a través del proceso de comunicación, entendiéndose entonces el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) actúa (en forma intencionada o no) como estímulo para la conducta del otro y toda conducta lleva implícita una carga afectiva reconocida o no por médico y paciente.
· La empatía es comprensión, no un estado emocional de simpatía ni lástima. Se evidencia en todas las acciones del médico que indiquen su comprensión del estado afectivo del paciente y su disposición a ayudarlo.
· Existe preocupación creciente por humanizar más la atención médica y un amplio acuerdo entre los médicos en la necesidad de aumentar la empatía y la compasión en la interacción con los pacientes, está demostrada su asociación con la calidad de la atención.

ASPECTO PSICOMOTOR O CONATIVO
El otro punto de vista que completaría la valoración de la calidad de la entrevista, expresado en términos de objetivo se formula del modo siguiente:
El residente debe comunicarse de forma clara y organizada, priorizando el estilo de entrevista centrado en el paciente. [5]
Desde el punto de vista técnico el modelo de entrevista que se propone es el que integra el enfoque centrado en el paciente y el centrado en el médico, pero priorizando el primero. Con este estilo se logra recoger la información necesaria con la calidad requerida para plantear un diagnóstico correcto, tener idea del pronóstico y la cooperación del enfermo en la continuidad de la atención, así como en el logro del acercamiento empático al enfermo. Se puede resumir que en este modelo, la conducción de la entrevista la modera el médico pero sin poner limites a la expresión de estados afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra el médico debe aprovechar dicha oportunidad para profundizar su relación empática con el paciente y recoger los datos, ya sean de orden "biológico o psicosocial".

Hay un grupo de maniobras que facilitan la exposición del paciente (anexo 1)[6].
Anexo 1. Ejemplo de maniobras de final abierto para solicitar más información.
Maniobra
Ejemplo
Silencio

Respuestas extraverbales
Gestos manuales o expresiones faciales de invitación a hablar.
Expresiones neutrales o continuadoras
“uh-hum” o “mmm...sí”.
Reflexión o repetición de las últimas palabras del paciente

Peticiones o preguntas de final abierto
“Continúe por favor, dígame más”
Pequeños resúmenes o parafraseo
“Así que usted se realizó numerosas pruebas pero ninguna aportó resultados relevantes”

Por otro lado, hay maniobras para el manejo de la información psicosocial que exponga el paciente (Anexo 2).
Anexo 2. Ejemplos de maniobras para el manejo de la información psicosocial.
Maniobra
Ejemplo
Nombrar la emoción
(Parece triste o preocupada por eso)
Comprensión o legitimación
(Me imagino lo preocupado que debe estar por eso)
Reconocimiento o respeto
(Usted ha manejado muy bien la situación)
Apoyo
(Creo que juntos podremos lograrlo)

La información psicosocial suele venir asociada a los datos de contenido biológico y en menor medida, sola. Ejemplo del primer caso sería: después del divorcio comencé con el dolor de cabeza. Ejemplo del segundo caso puede ser: me divorcié hace cuatro años. [7]
Al reconocer las expresiones afectivas del paciente, el médico primero debe reconocer su propia reacción emocional en el proceso de la entrevista y no temer a entrar en el campo afectivo del enfermo, pues eso le será beneficioso a ambos, pondrá al descubierto información oculta. Si el paciente se niega a profundizar en ciertos tópicos de contenido psicosocial a pesar de la insistencia, se debe continuar con los aspectos biológicos que desee exponer.
Una vez que se termina con la conducción de la entrevista según las preocupaciones e intereses del paciente, debe pasarse a otro estilo de entrevista, el centrado en el médico, que se guía por las hipótesis diagnósticas creadas y las que vayan surgiendo a medida que avanza la recolección de la anamnesis. Este cambio de estilo también incluye preguntas abiertas, pero sobre aspectos más particulares. Se va procediendo de lo general a lo específico; debe utilizarse un lenguaje claro; 1 pregunta cada vez sin sugerir respuesta, y evitar la repetición innecesaria de preguntas; sin monotonía, y tomar apuntes para evitar el olvido, esclarecer la información confusa; sin premura, responder a cualquier duda del paciente y mantener la escucha y la observación.
Habitualmente, el médico escucha más y habla menos que el enfermo durante la entrevista, esto no quiere decir que evite las aclaraciones, precisiones, palabras de apoyo y consejos cuando sean necesarios. En enfermos ingresados se pueden presentar estados afectivos que dificulten la relación con el personal médico y paramédico, aquí las maniobras deben dirigirse a lograr que el enfermo declare cómo se siente y por qué, para después explicarle sobre la disposición a ayudarlo y la importancia que él mismo tiene en la solución de su problema, se le destacan sus posibilidades y cualidades positivas. Si aparece luego más información psicosocial, se retoma el estilo centrado en el paciente.

III. ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES PARA ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD[8]

1. El local donde se realiza la entrevista debe propiciar un ambiente agradable, organizado, limpio, adecuada ventilación e iluminación.
2. El médico ha de poseer cualidades y actitudes deseables, entre las que se destacan:
2.1 La seguridad, la seriedad y el aplomo.
2.2 El hablar pausado, dicción clara y precisa.
2.3 Buen humor, actitud cordial y afectuosa.
2.4 Capacidad de inspirar confianza y simpatía.
2.5 Interés sincero por la personalidad del entrevistado: humanismo.
2.6 Ser natural, sencillo, cooperativo, no imponerse.
2.7 Evaluar los hechos, objetivamente, sin prejuicios
2.8 No mostrar sorpresa, emoción ni contrariedad ante los hechos revelados.
2.9 Evitar los sermones, las críticas o censuras.
2.10 Adoptar una actitud justa.
2.11 No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
2.12 Tener mucho tacto al indagar hechos íntimos.
2.13 Respetar la confiabilidad.
2.14 Tener en cuenta las características socio-culturales del paciente a fin de proceder en conveniencia y mantener la comunicación.
2.15 Capacidad de autoevaluarse permanentemente y reflexionar sobre sus desaciertos.
3. Entre las habilidades comunicativas que deben ser dominadas por el médico, algunas de las cuales ya han sido mencionadas están:
Saber escuchar atentamente.
Utilizar el silencio oportunamente.
Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
Parafrasear, o sea repetir lo expuesto por el paciente en las propias palabras del médico.
Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto por él.
Efectuar preguntas de final abierto.
No mostrar señales que desorienten la comunicación.
Concluir la historia.
La entrevista médica es un proceso comunicativo por excelencia, cuya efectividad requiere del dominio de los preceptos metodológicos esenciales que la distinguen y del entrenamiento por parte del profesional de las ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones de salud correspondientes en aras de promover la salud, prevenir y curar enfermedades.

IV. DEFICIENCIAS EN LA ENTREVISTA MÉDICA. UN ASPECTO DEL MÉTODO CLÍNICO[9]
Se utilizó una lista de 44 deficiencias para evaluar, bajo observación directa, las entrevistas médicas que 48 internos realizaron a 96 pacientes hospitalizados. Las deficiencias estaban referidas al contenido de la HEA, los tipos de preguntas y aspectos generales y se clasificaron en mayores, importantes y menores. Se presentaron 783 deficiencias, para una media de 8,1 por entrevista; 29,6 % correspondieron a la HEA, 20 % a los tipos de preguntas y 50,4 % a los aspectos generales. El 27 % fueron mayores, 46,4 % importantes y 26,6 % menores. Se evidenció que existe la tendencia a obtener la información por preguntas breves y cerradas, que inducen respuestas y dar inicio por los antecedentes patológicos personales, así como serias dificultades en las habilidades del interrogatorio.
Algunas deficiencias no debieran presentarse o ser tan frecuentes en el último año de estudios. Más de la tercera parte de los internos no fueron supervisados nunca a la hora de hacer una historia clínica. Se concluyó que existe necesidad de incrementar la observación directa de los alumnos al hacer historias clínicas como medida fundamental para mejorar sus habilidades clínicas.
TABLA. Deficiencias detectadas en las entrevistas médicas[10]


(n = 783)
(n=6)
Clasificación
Deficiencia
No.
%
%
A)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL



I
No define parte de la semiografía
67
8,5
69,7
I
No insiste en datos relevantes
25
3,1
26,0
M
Deja de investigar problemas importantes
25
3,1
26,0
M
No establece cronopatograma
24
3,0
25,0
M
No define nada de la semiografía
16
2,0
16,6
I
Interrogatorio desorganizado
13
1,6
13,5
M
Preferencia por información secundaria y terciaria
12
1,5
12,5
I
No precisa información confusa
9
1,1
9,3
I
No establece condiciones de aparición
9
1,1
9,3
m
Insiste en datos irrelevantes
9
1,1
9,3
M
No identifica claramente la queja principal
7
0,8
7,2
M
No establece tiempo de comienzo de la HEA
5
0,6
5,2
I
Interpreta erróneamente un dato
5
0,6
5,2
I
Acepta información sin cuestionamientos
4
0,5
4,1
I
No capta lo que dice el enfermo
2
0,2
2,0
m
Investiga un problema que no hay
0
0
0
B)
TIPOS DE PREGUNTAS[11]



M
Que inducen respuestas
56
7,1
58,3
m
Intrascendentes
27
3,4
28,1
I
Mal formuladas
27
3,4
28,1
m
Repetidas
19
2,4
19,7
m
Inseguras
14
1,7
14,5
I
Incomprensibles
9
1,1
9,3
m
Automáticas
4
0,5
4,1
C)
DESARROLLO GENERAL DE LA ENTREVISTA



m
No se identifica
79
10,0
82,2
I
No toma notas
60
7,6
62,5
m
Tuteo
44
5,6
45,8
M
Interrumpe al enfermo
42
5,3
43,7
I
Controla demasiado la entrevista
33
4,2
34,3
I
Cambia de tema antes de concluirlo
31
3,9
32,2
I
Demasiado rápido[12]
22
2,8
22,9
M
Habla simultáneamente que el paciente
14
1,7
14,5
I
No atiende al enfermo por tomar notas
12
1,5
12,5
I
Habla más que el paciente
11
1,4
11,4
I
El paciente controla la entrevista
10
1,2
10,4
M
Entrevista monótona
9
1,1
9,3
I
No atiende a lo que se le dice
7
0,8
7,2
M
Discute con el paciente
6
0,7
6,2
M
Permanece distante
3
0,3
3,1
M
Demasiado lento
3
0,3
3,1
I
Lenguaje chabacano
3
0,3
3,1
M
No mira al enfermo
2
0,2
2,0
I
Se ríe inapropiadamente
2
0,2
2,0
I
Quiere coger al dictado
2
0,2
2,0
M
Irritable
0
0
0








V. ENTREVISTA MÉDICA CENTRADA EN EL PACIENTE
En las revisiones realizadas por la Biblioteca Cochrane Plus[13] se concluyó que el entrenamiento de los prestadores de atención sanitaria para ser más "centrados en el paciente" puede mejorar la comunicación en las consultas e incrementar la satisfacción de las personas con las actitudes de sus prestadores.
Los problemas en la atención sanitaria pueden surgir debido a que los prestadores de atención sanitaria se centren en el tratamiento de las enfermedades en lugar de en las personas y sus problemas de salud. Cada vez más se incorporan los enfoques centrados en el paciente en el entrenamiento de prestadores, aunque es difícil definir o medir el "enfoque en el paciente". Las intervenciones se centran en cuestiones como el estilo de la consulta, el desarrollo de la empatía y la identificación y tratamiento de los problemas emocionales. Esta revisión de los ensayos encontró que el entrenamiento en el enfoque en el paciente para los prestadores de atención sanitaria puede mejorar la comunicación con los pacientes, permitir la aclaración de las inquietudes de los pacientes en las consultas y mejorar la satisfacción con la atención.

VI. PARTES DE LA ENTREVISTA MÉDICA[14]
1. RECEPCION
La entrevista médica debe comenzar por el establecimiento de una relación con el paciente basada en la confianza, la seguridad y la simpatía. El médico ha de reflejar una actitud cordial y cortés lo cual deberá posibilitar un ambiente afectivo agradable y cómodo para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino en todas las etapas.
Desde luego que esta etapa se vence cuando se puede observar que el paciente no muestra una actitud defensiva y por el contrario se refleja su deseo de cooperar y seguridad en sus respuestas.
Es preciso que el médico en esta etapa agudice su apreciación sobre el paciente, en aquellos signos que le pueden ser útiles, tales como la expresividad, la atención, el estado anímico, y la gestualidad del sujeto, sobre los cuales deberá trabajar en torno al rapport que tratará de alcanzar en esta etapa.
No es obvio señalar que la primera impresión que el paciente obtiene del médico en muchas ocasiones está determinada por la forma de vestir, el tono y el volumen de su voz, la edad e incluso el sexo así como la postura que se adopta frente al paciente.
Así esta primera parte de la entrevista está matizada por un estudio observacional recíproco entre el paciente y el médico pero donde debe quedar claro que es el médico quien debe facilitar, apelando a su experiencia profesional, el flujo de la información verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevista será exitosa.

2. IDENTIFICACION[15]
Ya en la segunda etapa, una vez establecido el rapport se pasa al problema fundamental que en este caso es el motivo de la consulta y es la etapa en que se penetra en la relación médico-paciente.
Por supuesto que ya el médico en esta etapa conoce algunas características de su paciente como son el nivel socio cultural, su expresividad, etc., lo cual le permitirá emplear un lenguaje entendible, asequible que facilite la comunicación.
Cuando se define el motivo de la consulta, la orientación de la entrevista está dirigida a la comprensión del problema planteado y a la búsqueda de su solución a través de la información que el médico y el paciente comparten.

3. INTERROGATORIO[16]
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta etapa son:
Utilizar preguntas tipo abierto, evitar hablar demasiado y aprender a escuchar inteligentemente sin interrumpir al paciente permitiéndole que manifieste todo lo necesario de forma completa.
Emplear el silencio en los momentos oportunos para provocar que el sujeto se exprese.
Mostrar una actitud de aceptación, requisito vital para facilitar la comunicación, ya que muchas veces una actitud de rechazo o reprobación puede bloquear la entrevista.
Observar atentamente al entrevistado, pues es esta la etapa de recolección de datos y en ocasiones pueden ser omitidos, pueden existir contradicciones en el paciente, las que el médico deberá captar (la posible reticencia que el sujeto refleja al abordar algún asunto que le preocupa). O sea, que en esta etapa el médico como profesional de la salud deberá hacer una adecuada interpretación del lenguaje verbal, extraverbal y la expresividad del entrevistado.
En esta etapa, conocido el motivo de la consulta y recolectados los datos, se está en condiciones de analizar toda la información hasta llegar a un diagnóstico presuntivo, dejando expedito el camino para la confirmación de esta presunción clínica.

4. EXAMEN FISICO
Es la etapa de mayor valor para el paciente ya que la considera indispensable.
El médico debe tener esto bien en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnosticas y el tratamiento impuesto con posterioridad.
5. MANEJO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS[17]
En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exámenes complementarios han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para los dos participantes de la relación que estudiamos.
El médico debe evitar a toda costa las tensiones acerca de los mismos, explicando su objetivo como una comprobación rutinaria.
Así mismo, debe cuidarse de manifestar cualquier duda sobre los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales, siendo las últimas las de más difícil dominio; por otra parte; será discreto al llenar las órdenes de los complementarios que manipule en enfermo y evitará en los mismos términos diagnósticos de conocimiento popular.

6. INFORMACIÓN
Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada, programando siempre la forma y profundidad de la información.

7. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Es importante que el médico evite las preguntas sugestivas o inductorias, ya que las mismas pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas para seguirla. Ésta es la etapa culminante de la entrevista, ya que durante la misma se indican los recursos que devolverán al hombre la salud perdida.
El médico deberá hacer su planteamiento terapéutico teniendo en cuenta los tres niveles: biológico, psicológico y social, basándose en la historia integral que ha recogido.
Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista, para aumentar, por vía psicológica, el efecto de nuestras prescripciones.

8. DESPEDIDA
La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de ser importante, aquí se le pide al sujeto si desea añadir algo más y se resume la entrevista por parte del médico expresándole la satisfacción de la utilidad de la misma en la solución de los problemas de salud.
Una vez confirmado el diagnóstico deberá considerarse las alternativas para su tratamiento, las que serán valoradas por el médico y el paciente, así como la conducta a seguir en el futuro.
Ha de tenerse en cuenta las acciones que se emprendieron para la solución de problema de salud y el grado de responsabilidad que deberán asumir ambos en la misma, ya sea en la terapéutica o en las acciones de salud que sean orientadas.
El final de la entrevista debe dejar por sentado que el paciente ha comprendido a plenitud la orientación brindada por su médico y la disposición a responsabilizarse con el cumplimiento de las mismas

VII. DESARROLLO DE LA ENTREVISTA MÉDICA[18]
1. TOMANDO CONTACTO CON EL PACIENTE
En la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Saludarlo cordialmente. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento.
Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿Qué lo trae a consultar? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En qué le puedo ayudar?





2. SABER ESCOGER EL TRATO MÁS ADECUADO PARA CADA PACIENTE[19]
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de “usted”.
Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo.
A veces puede convenir adoptar una actitud más “paternalista”. En otras oportunidades es mejor una relación más formal, que incluso puede pasar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas.

3. SABER ESCUCHAR Y SER CAPAZ DE DIRIGIR LA ENTREVISTA
Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico.
Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias.
Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: “Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

4. SABER QUÉ PREGUNTAR[20]
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó.
¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso.
Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una infección urinaria.
Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva.
En la medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.

5. SABER CÓMO PREGUNTAR: NO INFLUIR LAS RESPUESTAS[21]
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta.

6. CÓMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACIÓN QUE SE RECOGE
Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen).






7. QUÉ DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS CLÍNICAS
Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por otras personas. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado.

Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia.
El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución.
El adjudicar responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados.


8. CÓMO PRESENTAR LA INFORMACIÓN[22]
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita conocer.

*Cuidado con el lenguaje no hablado[23]
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación.
No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.







La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones.
También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de la personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado.
Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.



* Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes. [24]
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan.
Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega.








Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas.

9. AL EXAMEN FISICO
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE[25]
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa.
Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor.
Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.







SER DELICADO AL MOMENTO DE EXAMINAR
Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario.
Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno.

DISPONER DE TODO LO NECESARIO PARA EFECTUAR UN BUEN EXAMEN FÍSICO[26]
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.






RESPETAR LAS MEDIDAS DE AISLAMIENTO BACTERIOLÓGICO
Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.)
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
10. INFORMAR AL PACIENTE[27]
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer.
Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas.
El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia.
Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo.
En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.






11. LA DESPEDIDA TAMBIÉN ES IMPORTANTE
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.






VIII. ASPECTOS TECNICOS[28]
Los aspectos técnicos están constituidos por aquellas condiciones indispensables para el adecuado desarrollo de la entrevista, como las características del lugar donde se realiza, el horario y tiempo asignado, el momento para registrar la información obtenida, el tipo de preguntas que se formulan y el tiempo indicado para ellas y su conducción a través del uso apropiado de las transiciones y manejo de los silencios.

1. LUGAR[29]
Para la entrevista es indispensable que se disponga de un ambiente adecuado, tranquilo y confortable, que le garantice confidencialidad al paciente; además, que tenga buena iluminación, ventilación y temperatura.

Debe ser un espacio que el entrevistador conozca y maneje, a fin de evitar situaciones incómodas y confusiones, donde no se vea gente pasar y que, en lo posible, no permita interrupciones. Es preferible que no haya objetos móviles en el lugar, para evitar distracciones.
El sitio debe estar organizado de tal forma que el médico esté ubicado a cierta distancia del paciente, a efectos de no invadir el espacio vital de este último.
Es importante salvaguardar la integridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso, por ello debe ubicarse de tal forma que al percibir agitación del paciente, pueda salir fácilmente de la habitación o pedir ayuda.
En cuanto a la ubicación de los asientos, se aconseja una distancia aproximada de 1,20 a 1,50 metros, con las sillas orientadas en dirección al otro, pero no directamente cara a cara, ya que esta posición fomenta una sensación de confrontación. Esta posición de las sillas facilita un buen contacto visual, pero también permite romper este contacto, para que no resulte incómodo.
Ante la presencia de un escritorio, éste debe utilizarse de forma creativa, a fin de que no interfiera con la comunicación; por ejemplo, ubicándolo de tal manera que únicamente sobresalga una esquina entre el médico y el paciente o poniendo la silla del entrevistador de lado, para evitar un poco la sensación de confrontación.

2. TIEMPO[30]
Aun cuando es importante que el entrevistado conozca sus derechos y le sean debidamente respetados, no se debe olvidar que también tiene deberes, y uno de ellos es asistir puntualmente a la cita.
Cuando el paciente llega tarde a la consulta y más aún si lo hace en varias oportunidades sin mostrar preocupación alguna, se debe explorar si se origina en una renuencia a asistir o por otros factores externos.
El profesional también debe organizar el tiempo en que va a programar la consulta, ya que un descuido en este aspecto puede indicar un problema de contratransferencia.
También hay que considerar la extensión en el tiempo de la entrevista, aunque, claro está, depende del tratamiento y la complejidad del paciente.
De cualquier forma, es necesario transmitirle al paciente una idea del tiempo que se dispone, pero teniendo en cuenta que no sea muy extenso, pues se vuelve fatigante tanto para el médico como para el paciente y limita la producción de buenos resultados. Es importante proporcionar un tiempo adecuado, sin afanes.
3. ANOTACIONES[31]
Generalmente, los pacientes se tornan más ansiosos si ven que el entrevistador está tomando anotaciones simultáneamente a la realización de la entrevista, por lo que no es aconsejable hacerlo.
Además, para hacer una buena historia clínica (por ejemplo en cuanto a los aspectos que se van a consignar como enfermedad actual y antecedentes personales) es importante tener toda la información para escribirla de la mejor forma posible, a fin de que permita dejar en claro cada una de las descripciones en las diferentes secciones de la historia y, en lo posible, que guarde una descripción cronológica para su mayor entendimiento.
Adicionalmente, mientras se toman las anotaciones se pierden datos importantes que se dejan pasar y da la sensación de que el médico no le está prestando la suficiente atención. Lo mejor es esperar a terminar la consulta para consignar toda la información sin dejar pasar mucho tiempo, pues se pueden olvidar cosas necesarias.

IX. LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA[32]

1. EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
Es el tono o la atmósfera en que se desenvuelve la entrevista (incluyendo si permite el flujo multidireccional de información, si permite o no el desarrollo desconfianza y la identificación y expresión de diferencias o barreras). Es el proceso que permite generar un contexto colaborativo.
2. EL CONTROL DE LA ENTREVISTA
Es la manera por la cual el estilo del médico influye en el ritmo y el foco de la entrevista.
3. LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Es el proceso por el cual el médico recolecta información (del paciente, su contexto micro macrosocial; su motivo de consulta) con el objetivo de ayudar al diagnóstico y formular hipótesis, utilizando un razonamiento hipotético-deductivo.
4. LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Es el proceso por el cual el médico, el paciente y su familia negocian la definición del problema teniendo en cuenta las diferencias y establecen un contrato terapéutico.
5. EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
El desarrollo de una relación de colaboración entre el médico y/o el paciente y/o la familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en la definición del problema.
6. LA PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO[33]
Es la forma del cuidado la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar según sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categoría trata de los abordajes que el médico puede usar para influenciar la motivación del paciente y del uso de recursos.


[1] González R. La Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2004.p.144-8.
[2] Engel GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain. Psychosomatic 1997; 38(6):521-8.
[3] Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Dra. Birsy Suárez Rivero 3y Dr. Marino Camelles Pupo. Modelo teórico de la evaluación de la entrevista médica. (en línea) Publicado el 09 de Abril de 2003. Rev. Educación médica superior. Vol. 17. Nº 2. Mayo-Junio de 2003. Consultado: 02 de Junio de 2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
[4] Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Dra. Birsy Suárez Rivero 3y Dr. Marino Camelles Pupo. Modelo teórico de la evaluación de la entrevista médica. (en línea) Publicado el 09 de Abril de 2003. Rev. Educación médica superior. Vol. 17. Nº 2. Mayo-Junio de 2003. Consultado: 02 de Junio de 2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
[5] Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Dra. Birsy Suárez Rivero 3y Dr. Marino Camelles Pupo. Modelo teórico de la evaluación de la entrevista médica. (en línea) Publicado el 09 de Abril de 2003. Rev. Educación médica superior. Vol. 17. Nº 2. Mayo-Junio de 2003. Consultado: 02 de Junio de 2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
[6] Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Dra. Birsy Suárez Rivero 3y Dr. Marino Camelles Pupo. Modelo teórico de la evaluación de la entrevista médica. (en línea) Publicado el 09 de Abril de 2003. Rev. Educación médica superior. Vol. 17. Nº 2. Mayo-Junio de 2003. Consultado: 02 de Junio de 2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
[7] Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Dra. Birsy Suárez Rivero 3y Dr. Marino Camelles Pupo. Modelo teórico de la evaluación de la entrevista médica. (en línea) Publicado el 09 de Abril de 2003. Rev. Educación médica superior. Vol. 17. Nº 2. Mayo-Junio de 2003. Consultado: 02 de Junio de 2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
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[12] Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez. Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico (en línea). Publicado el 04 de Enero de 2000. Rev. Cubana Med 2000; 39(2):106-14. Consultado el: 02 de Junio de 2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.htm
[13] Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V, Zwarenstein M, Dick J . Intervenciones para la promoción de un enfoque centrado en el paciente por parte de los prestadores en las consultas clínicas (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
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[18] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[19] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[20] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[21] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[22] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[23] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[24] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[25] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[26] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[27] Dr. Ricardo Gazitúa. La entrevista médica y la relación con el paciente. Manual de Semiología. Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Septiembre 2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
[28] Gerardo Campo-Cabal. La entrevista médica con un enfoque terapéutico. Revista Colombiana de Psiquiatría, Vol. XXXV / No. 4 / 2006. Departamento de Psiquiatría, Universidad del ValleCali, Colombia

[29] Shea SC. Conducta no verbal: la mímica de la entrevista. En: La entrevista psiquiátrica: el arte de comprender. Harcourt; 2002. p. 169-75.

[30] León C. Entrevista psiquiátrica, actitudes y métodos para la obtención de datos: técnicas de observación y manejo de pacientes [Material impreso del curso Psicopatología]. Cali: Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle; 1998.

[31] Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Psique; 1964.
[32] Gerardo Campo-Cabal. La entrevista médica con un enfoque terapéutico. Revista Colombiana de Psiquiatría, Vol. XXXV / No. 4 / 2006. Departamento de Psiquiatría, Universidad del ValleCali, Colombia

[33] Gerardo Campo-Cabal. La entrevista médica con un enfoque terapéutico. Revista Colombiana de Psiquiatría, Vol. XXXV / No. 4 / 2006. Departamento de Psiquiatría, Universidad del ValleCali, Colombia