“PACIENTE MINUSVALIDO, TERMINAL, MUERTE Y DUELO”

I.- PACIENTE MINUSVÁLIDO
1. DEFINICIÓN
2. DIFERENCIA ENTRE DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA
3. CARACTERÍSTICAS DE LA MINUSVALÍA
4. PACIENTE DISCAPACITADO
5. DISCAPACIDADES POR MUTILACIÓN
6. DISCAPACIDADES POR ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
7. DISCAPACIDADES VISCERALES
8. DISCAPACIDADES SENSORIALES
9. REFLEXIONES
10. PREJUICIOS
II.- TERMINAL
1. PACIENTE TERMINAL
2. REACCIONES ANTE LA MUERTE INMINENTE
3. LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA EN LA FASE TERMINAL
4. COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA
5. ESTUDIO REALIZADO EN PERÚ
III.- MUERTE
1. DEFINICIÓN
a. MUERTE COMO EVENTO
b. MUERTE COMO SUCESO

2. SIGNIFICADO DE LA MUERTE
3. REACCIONES ANTE LA MUERTE POR ETAPAS
4. PACIENTE Y MUERTE
IV.- DUELO

1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN DE DUELO
3. ELABORACIÓN DEL DUELO
2.1DETERMINANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DUELO
4. FASES DEL DUELO
3.1. FASE DE EMBOTAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD
3.2. FASE DE ANHELO Y BÚSQUEDA
3.3. FASE DE DESORGANIZACIÓN Y DESESPERANZA
3.4. FASE DE REORGANIZACIÓN
5. ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL
5.1. DUELO EN EL NIÑO
5.2. DUELO EN EL ADOLESCENTE
5.3. DUELO EN LA ADULTEZ

6. DUELO PATOLÓGICO
5.1. DUELO CRÓNICO
5.2. DUELO EVITADO
5.3. DUELO CRÓNICO O DEPENDIENTE
5.4. DUELO DISTORSIONADO POR PÉRDIDA REPENTINA
5.5. DUELO CONFLICTIVO O RETARDADO
7. ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO


INTRODUCCION
El aprendizaje en las ciencias de la salud consta de: conocimientos, habilidades y actitudes. En el momento del ejercicio profesional los tres interaccionan dinámicamente para dar como resultado un correcto acto asistencial. Las habilidades y actitudes constituyen la parte “artística” de la profesión sanitaria, en cuanto conjunto de elementos personales que mejoran con el ejercicio profesional, y que al actuar fundidas con los conocimientos, aportan calidad y diferenciación.
El acto asistencial tiene tres vertientes principales: curar, aliviar y consolar. La contribución de cada una de ellas depende de la situación clínica del paciente en ese momento concreto y de los recursos sanitarios disponibles. Han de llevar inseparablemente unidas dos vertientes secundarias, también en diferente medida según los casos: rehabilitación y educación sanitaria.
El objetivo primero del médico ante un paciente es la curación de su dolencia, pero hay situaciones en las que no está a su alcance. La Medicina Paliativa, desde la perspectiva del respeto absoluto debido a toda persona y ante los límites terapéuticos de la propia medicina, pasa a controlar entonces los síntomas de la enfermedad, especialmente la presencia de dolor, acompañando al enfermo hasta la muerte. Estos cuidados son proporcionados en la actualidad por equipos multidisciplinares de profesionales cualificados. En muchos casos, los equipos de cuidados paliativos facilitan la presencia del paciente en su domicilio, aportando un beneficio emocional indudable y realzando su dignidad de persona, merecedora de cariño y atención hasta el último momento de vida. También los que le rodean tienen así ocasión de aprovechar el contacto con realidades cotidianas como la enfermedad o la muerte.
El Psicoanálisis se ha planteado desde sus inicios la cuestión de la muerte como un problema vivencial y de conocimiento. Considerando que resulta esencial para comprender la vida humana.
Pocas personas llegan a aceptar la muerte como un proceso natural y normal en la vida y aquellas que lo consiguen, probablemente tengan una vida más feliz. La muerte es un escalón desconocido en nuestra existencia y sólo aquellos que hallan pasado por una experiencia al borde de la muerte poseen conocimiento para saber que el sentimiento que acompaña a la muerte es confortable. Las experiencias vividas por estas personas que, en algún momento, estuvieron cerca de perecer coinciden en una sensación agradable.
Si bien todos experimentamos dolor cuando perdemos a una persona, el duelo afecta a las personas de distintas maneras. La manera en que te afecte depende, en parte, de tu situación y de tu relación con la persona que falleció.



PACIENTE MINÚSVALIDO, TERMINAL, MUERTE Y DUELO

I.- MINUSVÁLIDO
1. Definición
La Ley de Integración Social del Minusválido define discapacitado o minusválido así: "Se entenderá por minusválido toda persona cuyas posibilidades de integración educativa, laboral o social se hallen disminuidos como consecuencia de una deficiencia previsiblemente permanente, de carácter congénito o no, en sus capacidades físicas, psíquicas o sensoriales." [1]

Según la Organización Mundial de la Salud:
Es una situación desventajosa para un individuo a consecuencia de una deficiencia o discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso en función de la edad, sexo o factores sociales y culturales. Por ejemplo, la imposibilidad de conseguir empleo, la ausencia de relaciones sociales o los estados depresivos y de ansiedad frecuentes.
Según el diccionario de la Real Academia de Española:
Discapacidad física o mental de alguien por lesión congénita o adquirida.[2]

2. DIFERENCIA ENTRE DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA
La organización Mundial de la Salud propone una terminología que resulta clave a la hora de tratar sobre este tema. Esta terminología la propuso en la Clasificación INTERNACIONAL DE DEFICIENCIAS, DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍAS (CIDDM)
Para acostumbrarnos a utilizar bien el lenguaje y no discriminar a nadie por un mal uso de los conceptos es bueno distinguir de manera precisa entre tres términos que utilizamos habitualmente, a veces como si fueran equivalentes, pero que en realidad tienen significados diferentes: disminución, discapacidad y minusvalidez.

Deficiencia:
“Es toda pérdida o anomalía de una estructura, o función psicológica, fisiológica o anatómica.”Así, según la CIDDM y desde el punto de vista de la salud, “una deficiencia es toda perdida o anormalidad de un órgano o de la función propia de éste (1980-83).
Discapacidad:
“Es toda restricción o ausencia (debido a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad de la forma, o dentro del margen, que se considera normal para un ser humano”. Para la OMS vendría a ser la consecuencia que la deficiencia produce en la persona.
Minusvalía:
“Es una situación de desventaja para un individuo determinado, de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desarrollo de un rol que es normal en su caso, en función de la edad, sexo y factores culturales y sociales.”
La situación de desventaja a la que alude la OMS, se manifiesta en la relación entre la persona y su entorno.

¿CÓMO SE RELACIONAN ESTOS TRES CONCEPTOS?
A una persona, una enfermedad o un trastorno, le puede producir una deficiencia (en una parte de su cuerpo, por ejemplo), que en consecuencia genera una discapacidad (como una disminución en el funcionamiento de esta parte del cuerpo), la cual puede significar una minusvalía cuando interactúe con el entorno.Estos tres conceptos se relacionarían de la siguiente manera:
ENFERMEDAD O TRASTORNO= Situación intrínseca
Deficiencia= “situación exteriorizada”
Discapacidad= Situación objetivada
Minusvalía= “situación subjetivada”







Un ejemplo:
*Una persona sufre una miopía (que es una deficiencia) pero con el uso de lentes no le impide realizar ninguna actividad en su vida cotidiana. Por lo tanto, esta persona no tiene ninguna minusvalía.
*Una persona sufre una miopía (deficiencia) pero a pesar de llevar lentes, le impide ver con normalidad: esto representa una discapacidad.
*Se puede considerar que esta persona tiene una minusvalía solo en caso de que su posibilidad de integración social (estudios, trabajo, tiempo libre, etc.) se vea afectada para poder desarrollar el rol propio del entrono social y cultural en el que vive.
Así, vemos que no todas las personas con una deficiencia sufren una discapacidad ni todas las que tienen una discapacidad tienen una minusvalía.[3]
3. CARÁCTERÍSTICAS DE LA MINUSVALÍA
La minusvalía está relacionada con el valor atribuido a la situación o experiencia de un individuo cuando se aparta de la norma.
Se caracteriza por la discordancia entre el rendimiento y el estatus del individuo y las expectativas del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece.
La minusvalía representa, pues, la socialización de una deficiencia o discapacidad, y en cuanto tal refleja las consecuencias, ya sean culturales, sociales, económicas y/o ambientales, que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y la discapacidad. [4]
4. PACIENTE DISCAPACITADO
Se considera discapacitada a toda persona que sufra una alteración funcional; permanente o prolongada, física o mentalmente en relación con su edad o medio social, que implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral. La conducta del discapacitado se ve dificultada por la poca autoestima que el propio sujeto tiene a si mismo. A esto debemos sumarle la marginación innegable a que lo somete la sociedad, incluso cuando trata de ayudarlo con instituciones caritativas que, a la larga, resultan lesivas para quienes se sienten objetos de ellas
Como se puede ver los impedimentos están generalmente restringidos a determinadas funciones. Las áreas continuas pueden desarrollarse normalmente y alcanzar desempeños más eficientes aun que en el común de las personas; sin embargo, ello ha demostrado esfuerzos considerables sobre todo en un medio competitivo.
La condición de discapacidad causa múltiples cambios en la vida de una persona y de sus familiares, los cuales se relacionan con la condición de dependencia asociada a una limitación física o mental, la alteración del estado de salud, y la modificación en el rol y en las actividades sociales. Las personas se describen a sí mismas en términos más negativos, tienen menos aspiraciones y expectativas sobre el futuro, lo cual ocasiona ansiedad y depresión. Los estudiantes con dificultades de aprendizaje o con necesidades educativas especiales también presentan aislamiento, alineación y rechazo por parte de sus compañeros.
Esto permite comprender las respuestas emocionales que los discapacitados ofrecen a menudo: estados de ansiedad, ira y frustraci6n. A esto debemos adicionarle que las reacciones son mas intensas cuando la discapacidad se presenta en los primeros años de vida., pues los niños advierten el impacto que causa a los demás su apariencia, su realidad diferente. Los padres de estos niños suelen asumir su problemática de manera inadecuada; invadidos a menudo por sentimientos de culpa, viven la enfermedad de su hijo como un castigo y su comportamiento tienden a la sobreprotecci6n, amenazando el grado de independencia que de alguna manera debe procurársele y que puede alcanzar. En otros casos los padres pueden negar el problema y caer en la pasividad y no rehabilitar al niño.
Por su parte, los familiares más cercanos, también deben afrontar cambios importantes en su estilo de vida. En la forma como se adaptan a estos cambios influyen factores específicos como son sus características personales, la severidad de la enfermedad del paciente, y los ajustes que deben hacer en su estilo de vida y en el rol familiar para satisfacer las demandas de cuidado[5]
5. DISCAPACIDADES POR MUTILACION
La ausencia de un miembro u otra parte del cuerpo por ser repentinas, sumen al paciente en un estado depresivo. En estos casos el uso de la prótesis suele constituir un apoyo importante para el paciente cuando este se adapta a ella, incorporándola a su esquema corporal con un sentido dinámico.

6. DISCAPACIDADES POR ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES

Se caracterizan por su aparición súbita. Esta circunstancia convierte a individuos autosuficientes en seres dependientes para desplazarse y para cuidarse a si mismos. Por otra parte debe atenderse especialmente a las situaciones consecuentes a lesiones cerebrales que dificultan el uso del lenguaje y la escritura o impiden la comprensión de lenguaje oral y escrito, porque conforman un cuadro de aislamiento que repercute grandemente en el estado emocional del paciente. Invadidos por sentimientos de inseguridad, miedo, soledad, abandono o rechazo, estos discapacitados pierden su autoestima y llegan inclusive a sentirse culpables por las molestias que ocasionan a los seres que los rodean.
7. DISCAPACIDADES VISCERALES

Entre las discapacidades viscerales que más dificultan las actividades cotidianas son las coronariopatías, hipertensión arterial y el reumatismo cardiaco. Y como se conoce que existe relación entre los estados emocionales y funcionamiento cardiovascular, estas discapacidades viscerales pueden desencadenar una sintomatología variada que oscila entre angustia, ansiedad, gran irritabilidad e insomnio hasta una profunda sensación de indiferencia y postración.
Las cardiopatías congénitas interfieren en el normal desarrollo de la personalidad; en este caso se trata de niños limitados no solo por su problema físico, sino también por la sobre protección brindada por sus padres; por esto son frecuente en ellos sentimientos de tristeza, miedo y desamparo. Estos niños tratados como seres frágiles, se convertirán en tales en su paso por la escuela y llegarán a la vida adulta con esta limitación convertida en verdadera carencia, de no mediar una oportuna atención profesional especializada
8. DISCAPACIDADES SENSORIALES

Las discapacidades sensoriales del tipo de la ceguera y la sordera merecen un tratamiento distinto y de hecho lo son, inclusive en relación de que los profesionales y las técnicas que tratan su rehabilitación se desempeñan o corresponden a instituciones y áreas disciplinarias diferentes. La pérdida de un sentido tan esencial como la vista en personas que fueron videntes, las sume en un estado depresivo y de angustia de la que, sin embargo, suelen recuperarse a través de los esfuerzos que deben realizar para valerse mediante el resto de los sentidos.
CEGUERA
En los ciegos es frecuente el sentimiento de inferioridad que deriva de la disminución de su autonomía y del golpe infligido a su autoimagen. Los sentimientos de autonomía, de soledad, abandono, humillación o resentimiento que exhiben frecuentemente los ciegos afectan mucho sus relaciones socio-familiares; estos aspectos se acentúan si en sus actividades laborales o recreativas previas la visión resultaba un elemento indispensable.
El nuevo discapacitado puede adoptar distintos mecanismos de defensa, desde la agresividad incrementada hasta los intentos reparadores. Puede acrecentar sus áreas de intereses, valiéndose de nuevos conocimientos o a la imaginación creadora, que signifique un verdadero crecimiento intelectual.
Los ciegos de nacimientos están sometidos aún a mayores limitaciones, pues no perciben estímulos visuales de naturaleza alguna ni el lenguaje somático de los demás. Los niños nacidos sin visi6n son propensos al aislamiento a la introversión. Reciben de sus padres un trato muchas veces inadecuado, lleno de afecto y cargado de sobreprotección, o bien incierto en un rechazo franco. Al momento de la revelación de su disminución sensorial, alrededor de los dos años y medio, sufren un estado depresivo que puede acentuarse por las dificultades para jugar y caminar. La marcha es siempre menos fácil que para los niños videntes porque no pueden imitar visualmente los movimientos de los adultos, consecuentemente, les resulta más difícil independizarse de la madre.
También la adquisición del lenguaje les resulta más difícil, carecen de la posibilidad de relacionar la palabra con el objeto al que se refiere. La disminuci6n en la capacidad lúdica en el niño ciego, a la que Melanie Klein atribuye un papel de fantasía masturbatoria, explicaría la intensidad mayor en la masturbación. Por otra parte Freud y M. Klein observaron una tendencia a la destrucción y posterior reparación en el desarrollo psicológico de los niños ciegos, que correspondería a la etapa del sadismo y del duelo reparador, origen de la moral y de la ética, a la que parecerían quedar fijados con mayor propensión que otros niños.
SORDERA
La sordera produce perturbaciones sicológicas aún mayores que la ceguera. Aunque la falta de comunicación a través de la palabra permita suponer un efecto depresivo, serían más frecuentes las reacciones agresivas y la explosividad, en respuesta a las reacciones del medio que rodea al sordo.
La gravedad de esta discapacidad sensorial dependerá de la edad en que se manifieste la sordera.
La sordera adquirida en la edad adulta entorpece las relaciones socio familiares, es causa de retraimiento y favorece el desarrollo de problemas sicopatológicos, ideas paranoides y escoptofilia, entre otros vinculados siempre con la personalidad básica del sordo. El sordo congénito está en una situación más desventajosa que aquellos que en una etapa de su vida aprendieron a hablar y luego perdieron el sentido del oído
El niño sordo no habla claramente o padece de mudez como consecuencia de su afecci6n auditiva, lo que se traduce en una tendencia manifiesta al aislamiento social. Si bien el niño sordo puede acceder al lenguaje mediante un aprendizaje especializado, lo hace más tardíamente que el oyente. Aunque llegue a adquirir un aceptable nivel de comunicación por este procedimiento, utilizando más intensivamente los sentidos indemnes, recibirán en definitiva informaci6n distinta y más limitada que sus semejantes. También resultarán distintos los gestos que utilizará para expresarse y tendrá menores posibilidades de descargar verbalmente su agresividad. No podrá identificarse con el adulto a través del lenguaje y ello aumentará su inseguridad, desconfianza y frustración. Todo lo cual influirá decisivamente en la organización de su pensamiento.
Desde otro punto de vista, la mudez del niño frustra a los padres, quienes podrán desarrollar conductas variadas, desde la sobreprotección más extrema en funci6n de un intento reparador, hasta el rechazo o descuido.
El narcisismo herido de la madre perjudicará la relación con su hijo y la incomunicación interferirá en el desarrollo de los componentes afectivos en la personalidad incipiente del discapacitado. Al mismo tiempo, la falta de memoria verbal dificultará su evolución intelectual
9. REFLEXIONES:
En cuanto al manejo de estas condiciones debe destacarse la necesidad de que los discapacitados y quienes los rodean conozcan las posibilidades de una vida digna como y con un discapacitado.
En este sentido conviene saber acerca de la orientación en que debe actuarse, procurando al discapacitado aquellas ayudas que su situación requiere: información sobre sexualidad, recreación y conductas posibles para desarrollar una vida independiente y satisfactoria, con un alto grado de participación e integración a la sociedad.
Conviene reiterar que desde el punto de vista psicológico cada discapacitado reacciona de una manera singular, propia, según su circunstancia personal (historia y entorno) y que la ayuda psicológica resulta indispensable para el desarrollo de su yo y para su rehabilitación. Igualmente necesario será el apoyo psicológico al grupo familiar, sin el cual no habrá proceso de rehabilitación posible.
Dicho de otra forma pero con el mayor énfasis, todas las instituciones y equipos dedicados a la atención de discapacitados físicos y sensoriales deben contar entre sus integrantes con profesionales de la salud mental, única manera de asegurar un tratamiento científico e integral a esta problemática.
10. PREJUICIOS
Ésta es una sociedad donde prima lo novedoso, lo joven, la belleza, la rapidez, la productividad, el consumo... factores que potencian una imagen negativa de la minusvalía, por contraposición a los factores de éxito. Considerándolos como personas pasivas, inútiles, incapaces de ejercer responsabilidades, sin habilidades de relación, con problemas de adquisición de habilidades cognitivas... Pero, a su vez, la sociedad potencia los valores de tolerancia, igualdad, respeto, diversidad... planteando una situación de disonancia que se resuelve normalmente con la evitación.






No está bien visto mostrarse públicamente como sujeto que discrimina, lo que lleva a una situación de discriminación sutil: aceptación, pero en otro contexto que no sea el propio (tienen derecho a la educación, pero no en el colegio al que asisten nuestros hijos; tienen derecho a trabajar, pero no en nuestra empresa; tienen derecho a constituir su propia familia, pero no con las personas cercanas a nosotros, ...) En definitiva, toleramos pero no insertamos.
La imagen social de la minusvalía no es, por tanto, un concepto neutro, ni simple, sino un elemento clave que determina, a nivel político e individual, las expectativas para un colectivo de individuos. Esta imagen lleva a percibirlos como raros, y con ello a la marginación, por ser distintos. A su vez, las personas que tienen una minusvalía se pueden sentir inferiores por su diferencia. Lo que ocasiona una situación de no relación, por miedo en el caso de válidos a no saber relacionarse con ellos ni con sus familias; y también con miedo, e incluso vergüenza, en el grupo de los minusválidos. Es una situación compartida por muchos individuos originada por desconocimiento y por la falta de práctica social. ¿Cómo se dirige a su amiga que acaba de tener un hijo con síndrome de Down?, ¿qué le dice a su vecino cuando su hijo, a causa de un accidente, se ha quedado paralítico?
Desde fuera la minusvalía se considera un hecho forzosamente dramático, lleno de esfuerzo y de desesperanza, sin recompensa. Ello se debe a que son valorados desde el punto de vista biológico, llevando por delante el diagnóstico, el informe médico, y siendo descritos como un cúmulo de síntomas. Prueba de esto son las noticias que aparecen en los diarios sobre las minusvalías, centradas fundamentalmente en los aspectos médicos y curativos de las mismas. Es necesario romper con este determinismo biológico que marca las potencialidades de un individuo y lo encasilla en un puesto inferior a nivel social. El diagnóstico debe servir para facilitar y favorecer al máximo las potencialidades del individuo, pero no para marcar un límite ni para renunciar a sus posibilidades, exclusivamente debe dirigir la elección de las herramientas necesarias para construir su desarrollo.
Es una tarea difícil y amplia, ya que abarca a la sociedad y al individuo. A la sociedad en sentido amplio y empezando por la propia familia que puede reducir sus posibilidades de desarrollo. Y al minusválido porque no por tener un informe médico ya tiene limitadas todas sus capacidades. Lo que implica tratarle como una persona que es, y no como un caso clínico, para que se comporte y se sienta como tal, apoyando su desarrollo como totalidad, en individualidad y colectividad. [6]












II.- PACIENTE TERMINAL

1. PACIENTE TERMINAL
Pacientes terminales son aquellas personas que tienen una enfermedad que conduce a la muerte y durante la cual, a lo largo de varios meses o hasta dos años, se van deteriorando importantes funciones vitales, al tiempo que van aumentando los dolores y limitaciones. La muerte es la última fase de dicho proceso.[7]

La personalidad previa del enfermo es factor fundamental para comprender la forma de reaccionar que tiene frente a la muerte cuando ésta se le acerca. Por lo general, el miedo (consciente o no) hace presencia, frecuentemente en medida exagerada, y aquí la calificación de "exagerado" está en función del carácter psico - ­biológicamente no adaptativo de su presencia: "es peor el miedo de la muerte que la misma muerte".

Hasta hace unas cuantas décadas se había dedicado atención a los aspectos puramente fisicos de estos enfermos pero muy poca a la vertiente psicológica. Aunque naturalmente siempre ha existido, no parecía generar conflictos que afectasen a los médicos ni a la evolución del paciente, al cual se le ocultaba casi siempre su enfermedad o su estado sin que nadie se planteara si se tenía derecho o no a mantener tal actitud. En el mundo occidental, que siempre ha vivido de espaldas a la muerte a diferencia de los orientales, parecía que todos estaban de acuerdo con "la gran mentira".

Poco a poco el cambio social que ha tenido lugar tras la última guerra mundial ha ido valorando cada vez más la información en todos los niveles y circunstancias, de forma que, al menos de palabra y previamente, todo el mundo quiere saber la verdad acerca de su estado y de su muerte; no dar esa información puede incluso llegar a ser motivo de conflictos judiciales para el médico.

Todo esto hace que se haya ido estudiando cada vez más cuanto concierne a los aspectos psicológicos de los pacientes terminales y su mundo, en el que naturalmente como elementos esenciales están los médicos y equipos sanitarios que los atienden. Buena prueba de ello es que en nuestro país y sobre todo en los de habla alemana y anglosajona las librerías abundan cada vez más en libros dedicados al tema.

Y ciertamente la actitud del enfermo, la cual a su vez está en estrecha relación con su personalidad previa, es importantísima para prever cual será su evolución; no es lo mismo un paciente con una postura activa, acostumbrado a luchar, etc., que alguien pasiyo-dependiente que fácilmente se sentirá solo frente a su destino, mucho más si su familia no le da suficiente apoyo.

Además, y por si fuera poco, los adelantos técnicos existentes hoy en día para salvar al enfermo (la mayoría de las veces para alargar la vida del enfermo en condiciones cualitativamente, no muy buenas) producen una esperanza indudable en el paciente y familiares pero a su vez una fuerte angustia: la angustia ante lo espectacular e impresionante de los aparatos que rodean al enfermo y que le hacen tomar conciencia de la gravedad de su dependencia de ellos. Son, pues, desde este punto de vista, un arma de dos filos.

De esta situación de pérdida de la integridad del propio cuerpo y de la dependencia total de un medio extraño al paciente, se deriva el llamado síndrome de la unidad de cuidados intensivos, consistente en angustia y depresión, pero sobre todo en un cuadro de obnubilación de la conciencia y confusión de carácter orgánico-cerebral (50% en los casos de operación del corazón).[8]

Las ideas que más se destacan en cuanto al estudio de la muerte y el proceso de morir son las de KÜBLER-ROSS, ellas son base y referencial para las indagaciones dedicadas a la investigación de las actitudes humanas ante el sufrimiento causado por la pérdida de alguna persona significativa.

La iniciativa de KÜBLER-ROSS de promover seminarios con dinámicas de grupo para discutir la muerte entre las personas que experimentan las fases de morir, fue una actitud revolucionaria que, al poco tiempo, fue adoptada como estrategia de enseñanza por docentes de las ciencias de la salud en diversos países. Los testimonios de estas personas sensibilizan a estudiantes y docentes que participan en sesiones clínicas, despertando una atención especial para el desgaste emocional a que todos quedan expuestos. Así como el superar sus dificultades para lidiar con las paradojas de la muerte, especialmente en lo referente a sus valores culturales y creencias religiosas.

2. REACCIONES ANTE LA MUERTE INMINENTE

La respuesta a la agonía, es decir a la lucha al combate y la muerte, responde de acuerdo a cada tipo de personalidad, creencias y experiencias: le la vida. La posibilidad de enfrentar a la muerte afectará a la persona en m actitud, su estado de ánimo y comportamiento. El saber que la muerte es inminente genera temor, angustia y desesperación. Psicológicamente la persona tiene que defenderse contra el miedo a la muerte por incapacidad: le preverla y protegerse de ella; pero también genera nuevas motivaciones, tal como nos narra la Biblia acerca del sufrimiento de Jesús por su pronta muerte, que le produjo sudoración con sangre, pero no palideció al encarar su destino.
Algunos investigadores han estudiado las reacciones ante la muerte. Una de las primeras y más útiles clasificaciones de las distintas reacciones ante la muerte inminente fue la que realizó la psiquiatra y tanatóloga Elisabeth KÜBLER-ROSS. Rara vez un paciente moribundo sigue una secuencia regular de respuestas que pueda identificarse con claridad. Sin embargo, las cinco fases que propone KÜBLER-ROSS se encuentran ampliamente definidas.

Reflexionemos sobre algunos criterios, experiencias y análisis de la enfermedad terminal basados en el fecundo trabajo de una mujer extraordinaria e incansable en brindar un servicio humanitario a quien lo necesite.

La Dra. KÜBLER-ROSS describe cinco etapas, fases o períodos en el proceso agónico. Evidentemente en cada persona existirán variaciones, pero es de utilidad para el clínico estar familiarizado con estas etapas o fases para orientar y comprender no solo al paciente sino también a la familia. [9]

ESTAS FASES SON:

Fase 1- Shock, negación y aislamiento

Cuando se le comunica a un paciente que va a morir, la primera reacción suele ser el shock. Los pacientes suelen sentirse aturdidos al principio y luego se niegan a creer el diagnóstico o la posibilidad de que algo vaya mal. Algunos pacientes nunca lograr superar esta fase y van de médico en médico hasta encontrar a alguno que apoye su posición. El grado en el que la negación puede ser una respuesta adaptativa o no adaptativa depende de si el paciente continúa o no con el tratamiento, incluso cuando niega la realidad del diagnóstico. En estos casos, los médicos deben dar al paciente y a su familia, de un modo respetuoso y directo, información general sobre el carácter de la enfermedad, su pronóstico y las distintas opciones de tratamiento. Una comunicación efectiva presupone que se toleren las respuestas emocionales del paciente, y que se le asegure que no va a ser abandonado.

Fase 2 - Ira, enojo y cólera

Los pacientes se sienten frustrados, irritables y coléricos por estar enfermos. Una pregunta típica es: "¿Y por qué a mí?". Pueden sentirse coléricos contra Dios, contra su destino, contra algún amigo o algún miembro de su familia; incluso llegan a culparse a sí mismos. A veces la cólera se desplaza hacia el personal hospitalario o los médicos, a los que ataca por la enfermedad. Los pacientes en este estado son difíciles de tratar. El médico que tenga dificultades para comprender que la ira es una respuesta esperable y que realmente se ha producido un desplazamiento, puede llegar a abandonar al paciente y a ponerlo bajo la atención de otro colega. El tratamiento de la rabia de los pacientes implica comprender que ésta no puede tomarse como algo personal. La cólera suele disminuir si uno se enfrenta a ella con respuestas defensivas y comprensivas; se ayuda así al paciente a enfocar los sentimientos profundos (por ejemplo, duelo, miedo y soledad) que subyacen en la rabia. Además, el médico debe reconocer que esa cólera puede representar los intentos de dominar una situación en la cual se sienten completamente fuera de control.


Fase 3 - Negociación, pacto o regateo

Los pacientes pueden intentar negociar con los médicos, los amigos e incluso con 'Dios: si se produce la curación, ellos cumplirán tal o cual promesa, tales como obras de caridad o asistir a la iglesia regularmente. Otro aspecto de estas negociaciones es que los pacientes pueden creer que, si él es un buen enfermo (complaciente, que no discute, cariñoso), los médicos lo tratarán mejor. El tratamiento con este tipo de pacientes consiste en hacerles entender que van a ser tratados lo mejor posible, hasta donde lo permitan las posibilidades del médico, con independencia de la conducta o de cualquier otra acción del paciente. El enfermo debe ser animado a participar activamente en el problema y comprender que ser un buen paciente significa ser lo más honesto y directo posible.

Fase 4 - Depresión

En la cuarta fase, los pacientes muestran claros síntomas de depresión, abandono, retardo psicomotor, problemas de sueño, desesperanza y, posiblemente, pensamientos suicidas. La depresión puede ser una reacción contra lo que la enfermedad ha podido provocar en su vida (por ejemplo, pérdida del trabajo, apuros económicos, falta de ayuda, soledad y aislamiento de amigos y familiares) o bien puede ser la anticipación de la pérdida de la vida que se producirá al final. Si aparece una depresión profunda con signos vegetativos y pensamientos suicidas, puede estar indicado el tratamiento con antidepresivos o con terapia electro convulsiva (ECT). Todas las personas sienten, en algún grado, tristeza ante la perspectiva de su propia muerte, y la tristeza normal no requiere ningún tipo de intervención biológica. Sin embargo, los trastornos depresivos profundos y los pensamientos suicidas activos pueden aliviarse, y no deben ser aceptados como consustanciales al conocimiento de la muerte próxima. Si se sufre una: depresión profunda, es poco probable que se pueda mantener la esperanza. La esperanza puede llegar a retrasar la muerte y fomenta la dignidad y la calidad de vida del paciente.

Fase 5 - Aceptación

Los pacientes llegan a aceptar que la muerte es inevitable y la entienden como una experiencia universal. Sus sentimientos pueden variar desde la neutralidad hasta la euforia. En circunstancias ideales, el paciente resuelve sus sentimientos sobre la inevitabilidad de la muerte y es capaz de hablar de ello y de enfrentarse a lo desconocido. Las personas que tienen profundas creencias religiosas y que están convencidas de que existe una vida futura después de la terrena, pueden encontrar consuelo en la máxima religiosa: "no temas a la muerte, acuérdate de los que se han ido antes que tú y de los que te seguirán".
Sin embargo, es necesario comentar que estas fases no se dan con la misma secuencia; lo que sí persiste hasta el final es la esperanza.

Otro investigador, SPORKEN,[10] en un trabajo publicado en 1978, distingue las siguientes fases previas a las que describe la Dra. KÜBLER­ROSS. Estos estadios son:

Ignorancia, inseguridad, negación implícita y comunicación de la verdad.

1. Ignorancia: el paciente no conoce su 'fatal diagnóstico, mientras que sus familiares sí han sido informados; el enfermo permanece tranquilo, en cambio los familiares están angustiados y tristes. Se establece un muro de silencio alrededor del enfermo para que no conozca la gravedad de la enfermedad, por lo que el paciente se encuentra cada vez más incomunicado y más solo.

2. Inseguridad: esta fase se caracteriza por la ambivalencia, la esperanza y el miedo. El enfermo pregunta a todo el mundo para salir de sus dudas.

3. Negación implícita: el enfermo empieza a sospechar la verdad y al mismo tiempo quiere negarla. Algunos pacientes hacen proyectos de vida muy diferentes a los que habían realizado hasta entonces.
4. Comunicación de la verdad: SPORKEN opina que no hay que comunicar siempre la verdad de la enfermedad al paciente ni tampoco ocultarla sistemáticamente. La comunicación, si se hace, debería serlo en estados avanzados de la enfermedad y considerando las necesidades psicológicas y sociales del enfermo.

El médico debe ser el que generalmente dé la información, debe tener el suficiente tacto y compasión de acuerdo al grado de comunicación con su paciente y debe buscar el momento adecuado, que generalmente lo sugiere el mismo paciente.

3. LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA EN LA FASE TERMINAL

De forma genérica, se conoce que la comunicación es uno de los elementos básicos del apoyo social, en tanto que aporta al sujeto no sólo conocimientos sino también afectos para que pueda establecer sus habilidades de enfrentamiento a la enfermedad y a su sufrimiento psicológico. Además, la' información que contienen el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad y las posibles formas de hacer frente al sufrimiento actúan sobre la autoestima de las personas, generando situaciones de bienestar o al menos de alivio. El proceso de atención integral no se puede conseguir si el médico no establece una comunicación adecuada con el paciente que contemple, entre otros, la respuesta a sus dudas, sus miedos y a sus diversas preguntas. Para BUCKMAN es imposible el control de los síntomas sin una comunicación efectiva, que con mucha frecuencia es administrada en dosis subóptimas.
Se ha de considerar que si no se decide establecer una comunicación correcta y se opta por ocultar toda la información o por ofertar esperanzas inalcanzables, se está favoreciendo la aparición de la conspiración del silencio, que condena a la persona a morir en la soledad afectiva y espiritual sin que pueda compartir sus sentimientos y sus miedos más profundos.

La información es un elemento terapéutico en sí mismo que facilita que el sujeto inicie los mecanismos adecuados para hacer frente a la enfermedad. Favorece, además, la comunicación entre el enfermo, su familia y el profesional para la mejora de la atención al sufrimiento físico, psicológico y social. La discusión de si decir o no la verdad debe así desplazarse desde la mera controversia sobre la información adecuada y de cuáles deben ser las características de ésta.
Los principios generales de actuación son:

Ser honestos. No mentir.

Ø Permitir expresar sentimientos y miedos en una atmósfera de seguridad, intentando resolver fantasías falsas sobre la enfermedad generadoras de un sufrimiento innecesario.

Ø Transmitir aspectos afectivos que hagan sentir al paciente que no va a ser abandonado ni rechazado. Es una comunicación que actúa generando una situación de bienestar.

Ø Debe basarse en la presencia de una escucha activa con alto grado de compasión y de respeto del otro, con bajos niveles de reactividad y una adecuada utilización de los silencios, bidireccionalidad y una comunicación no verbal que favorezca el apoyo narrativo.

Ø Los niveles de cordialidad deben ser moderados pues los extremos se perciben como de minimización o evitación de la comunicación.

Ø Debe ser continente de las ansiedades y del sufrimiento ajeno. El efecto continente es aquél mediante el cual el profesional acoge las ansiedades, los miedos y las frustraciones del sujeto, permitiendo un alivio al ser compartidos y aceptados.

Al discutir cómo los pacientes vienen siendo tratados en las instituciones, KOVACS [11] también denuncia que ellos raramente son consultados sobre sus deseos y son técnicamente sofocados por aparatos cada vez más sofisticados, principalmente si tienen dinero para pagar el tratamiento. "(...) actualmente el paciente no es encarado como persona, y sí como un objeto de actuación del médico, pasivo, sumiso y silencioso". Así, la muerte se torna, en muchos casos, un acto solitario, mecánico y doloroso y el luto no comienza en el momento de la muerte, sino cuando la persona percibe que ella es inevitable. Para KOVACS, el abandono al paciente terminal es un hecho que debería ser investigado con más seriedad, considerando que en esa fase de la vida y de la dolencia, los profesionales de la salud deberían estar más cerca. Además, es indispensable la presencia de la familia y de personas significativas, pues son esos momentos en que la persona requiere ayuda.

Es el momento ideal para hablar sobre la enfermedad y sobre el miedo a la muerte, dando énfasis para las preguntas de los valores y creencias religiosas, además de representar una oportunidad de discusión de asuntos que han quedado pendientes antes del internamiento y de los que el paciente pueda estar profundamente preocupado.

KOVACS cita aun el ejemplo de estudios desarrollados en hospicios que surgieron en EE. UU. y Canadá y que hoy existen por todo el mundo como clínicas especializadas en la atención de clientes terminales o como agencias que atienden a domicilio al cliente terminal y las necesidades de la familia para encarar el estrés provocado por el sufrimiento de luto y partida.

Traer la muerte al escenario intrahospitalario fue una forma de disciplinar los cuerpos y controlar las enfermedades. Como afirma FOUCAULT, el hospital era el lugar de morir y el personal hospitalario no estaba fundamentalmente orientado a realizar cura al doliente sino conseguir su propia salvación.

Era un personal lego y religioso para hacer una obra de caridad que les asegurase la salvación eterna. El hospital ofrecía la función de transición entre la vida y la muerte, de salvación espiritual más que material, aunada a la función de separación de personas peligrosas (contagiosas) para la salud de la población en general.

¿Qué grado de información aportar?

En el contexto de una comunicación de calidad, el tipo de información a aportar desempeña un papel decisivo. De hecho, la forma de cómo se dice (que es el proceso) y lo qué se dice (que es el contenido), son dos elementos indispensables de la comunicación. Para que la información sea una herramienta terapéutica debe presentar unas características que la hagan lo más válida posible. No se le debe aportar ni más ni menos información que la que él desee o sea imprescindible para el control de los síntomas. Es adecuado, por otro lado, el establecer una comunicación bidireccional que explore qué sabe el paciente sobre su enfermedad y pronóstico y qué desea saber.

Ø Ceñirse a la evolución de la enfermedad sin adelantar acontecimientos.
Ø Adaptarse a la situación psicológica del paciente.

El profesional debe tener presente cuáles son las reacciones psicológicas del paciente, respetarlas y adecuar a las mismas el tipo de comunicación que va a establecer y los contenidos de ésta. Debe acompañarse la entrevista de preguntas abiertas que inviten al paciente a interrogar y que le muestre que "tiene las puertas abiertas para la comunicación". Ejemplo de éstas pueden ser: ¿hay algo que no le haya preguntado y que debe comentarse?, ¿le preocupa alguna cuestión? ¿desea comentarme algo más?

Ø Ser concreta y lo más cercana a las preguntas del paciente.
Ø Coherente entre todas las fuentes. Es preciso que la mayor parte de las fuentes de información del paciente no se contradigan. Se pretende, por encima de todo, no someter a la persona a informaciones antagónicas o contradicciones que le incrementen las dudas, los miedos o la sensación de que no está adecuadamente atendido. Se trata de evitar situaciones que disminuyan la seguridad del paciente. Es importante, también, que la familia no esté ofertando información, creando falsas esperanzas sobre el pronóstico o sobre las expectativas de vida, para lo que es imprescindible una adecuada atención familiar. Todas estas características hacen que la información llegue a ser lo que GONZÁLEZ BARÓN denominó «la verdad soportable», la cual debe transmitirse "al ritmo del paciente y al ritmo del profesional".

4. LA COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA [12]

El proceso de comunicación con la familia debe tener similares fundamentos a los comentados con el paciente, aunque con algunas peculiaridades.
Entre otros aspectos, la atención a la familia está dirigida a mejorar su nivel de comunicación con el paciente, previniendo la aparición de la conspiración del silencio, en el que la familia impide cualquier comunicación con el paciente que suponga que éste conozca la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico. Para ello es necesario adecuar el ritmo' del abordaje psicoafectivo al paciente al ritmo que la familia precisa.


Los contenidos de la comunicación con la familia tienen que estar dirigidos a la resolución de sus miedos, culpas y dudas, así como con los distintos componentes técnicos que permitan a los familiares el cuidado del paciente en su domicilio. De esta forma, se está actuando sobre una de las necesidades básicas de la familia: su seguridad.
En el cuidado familiar hay diversos periodos que suponen un impacto afectivo importante: el momento de conocer el diagnóstico, así como determinadas conductas de inadaptación y la agonía. Es preciso extremar los cuidados, favoreciendo una información abierta con los familiares y un apoyo afectivo basado en la actividad de contención. En estas circunstancias, la actuación de los profesionales puede prevenir la aparición de una claudicación familiar.

Las intervenciones en la familia deben incluir el asesoramiento adecuado para que sea capaz de realizar la mayor parte de los cuidados físicos y afectivos del enfermo. Hay que exponer la situación alejándonos de los tecnicismos, ejemplificando todas las explicaciones y con una bidireccionalidad que compruebe el entendimiento de las instrucciones.

En todos los contactos con el cuidador principal debe incluirse el abordaje de la parte afectiva de éste, así como realizar el reconocimiento explícito de la importancia de su labor. Este último aspecto no sólo incrementa los niveles de autoestima de la persona; es, además, un elemento cognitivo y afectivo que ayudará en el futuro próximo a enfrentarse a la pérdida del ser querido. Resulta menos lesivo elaborar un duelo sintiendo que uno dio todo su afecto y cuidó a su ser querido para que no sufriera, que experimentando sentimientos de culpa.
5. ESTUDIOS REALIZADO EN PERÚ:
PACIENTES TERMINALES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Este estudio se resume así:

El estudio fue realizado en 1998 por el autor, conjuntamente con un grupo de estudiantes de medicina del VI ciclo de la UNMSM. Partió del objetivo de analizar las percepciones de los pacientes terminales acerca de su pronóstico y su actitud ante él; los elementos facilitadores y perturbadores del proceso de adaptación a la noticia del pronóstico adverso y la actitud de la familia frente a la información con la que debe contar el paciente. Se entrevistó a 82 pacientes terminales y 58 de sus familiares más cercanos en los servicios de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. En un tercio de la muestra estudiada, se encontró que los pacientes fueron conscientes de su pronóstico terminal y se mostraron de acuerdo con conocer su situación. En este grupo, la familia fue la fuente de apoyo más importante; la manera cómo el médico dio la información parece no cobrar relevancia en la memoria de los pacientes y coinciden en que él es la persona indicada para darla. De los dos tercios restantes, la mayoría (78%) deseaba saber el pronóstico; solo una minoría (22%) no lo deseaba o dio respuestas evasivas. Los familiares confirmaron que el ser conscientes del pronóstico de terminal fue beneficioso para el proceso de adaptación del paciente. Sin embargo, en el grupo de familiares de los pacientes que no conocía el pronóstico, la mayoría (89%) no deseaba que el pronóstico se diera a conocer, evidenciando un deseo de protección de reacciones emocionales supuestamente nocivas. Se discute la aplicación de los resultados en el tratamiento global del paciente terminal.

III.- MUERTE
1. DEFINICION
La muerte como evento
Suceso obtenido como resultado de la incapacidad orgánica de sostener la homeostasis. Dada la degradación del ácido desoxirribonucleico (ADN) contenido en los núcleos celulares, la réplica de las células se hace cada vez más costosa.
La muerte como contraste
Es el fin de la vida, opuesto al nacimiento. El evento de la muerte es la culminación de la vida de un organismo vivo. Sinónimos de muerto son occiso (muerto violentamente) y difunto.

Se suele decir que una de las características clave de la muerte es que es definitiva, y en efecto, los científicos no han sido capaces hasta ahora de presenciar la recomposición del proceso homeostático desde un punto termodinámicamente irrecuperable.[13]

2. EL SIGNIFICADO DE LA MUERTE

Las reacciones ante la muerte dependen, en parte, del contexto. Por ejemplo, la muerte puede experimentarse como predecible, o impredecible. La muerte esperada implica que uno sabe que la vida dura aproximadamente lo que, de hecho, dura; esencialmente, uno muere cuando lo esperaba y los que asisten a esa muerte no se ven sorprendidos por ella. En el esquema vital de Erik Erickson, el último período de la vida conlleva la lucha entre la integridad y la desesperanza. Según Erickson, la resolución positiva del tener que enfrentarse a una muerte inevitable incluye un sentimiento de plenitud, paz e integridad, en lugar de sentimientos de fracaso, horror y desesperación. En la teoría de Erickson, sólo puede existir una resolución positiva si se han resuelto satisfactoriamente los conflictos propios de las fases precedentes del desarrollo adulto.

La muerte inesperada implica que ésta se produce de un modo prematuro o inesperado, y los que presentan el duelo sufren un gran shock. Este tipo de muerte suele referirse a 1) la muerte de una persona joven, 2) la muerte repentina, o 3) la muerte catastrófica, relacionada con la violencia o los accidentes, y situaciones incomprensibles.

La muerte también puede calificarse como intencionada (suicidio), no intencionada (trauma o enfermedad), y subintencionada (abuso de fármacos, dependencia alcohólica, consumo de cigarrillos). La muerte puede tener muchos significados psicológicos distintos, tanto para el moribundo como para la sociedad en general. Según la formulación de Susan Sontag, la muerte puede llegar incluso a tener el poder de una metáfora. Por ejemplo, algunas personas ven la muerte como el merecido castigo por lo que se percibe como una vida inmoral y llena de pecado.


3. REACCIONES ANTE LA MUERTE POR ETAPAS
ETAPA
ACTITUD
Niños <5 años
Son animistas, creen que todo incluso que las cosas inanimadas, están vivas. Entienden a la muerte como una especie de separación parecida al sueño
Niños 5-9 años
Los niños van desarrollando la percepción de la muerte como algo inevitable; temen que sus padre mueran y que ellos queden abandonados
Niños 9-10 años
El niño es capaz de conceptualizar la muerte como algo que puede ocurrir también aun niño como a sus padres.
Los Púberes
Toma a la muerte como algo universal, irreversible e inevitable.
Los adolescentes
Suelen estar preocupados con todo lo que tenga que ver con su imagen y el control del mundo externo
Los adultos jóvenes
Pueden preocuparse por no poder llegar a casarse, no poder tener hijos... posible aislamiento futuro
Los adultos de edad mediana
Pueden sentirse frustrados en sus expectativas de involucrase en la futuras generaciones y de poder disfrutar de un placer trabajosamente conseguido
Los ancianos
Se enfrentan a la realidad más intensa de su propia muerte a través del fallecimiento de amigos y familiares
4. EL PACIENTE Y LA MUERTE[14]
Se ha hablado hasta ahora de la muerte en abstracto. Ahora se pasará a analizar la actitud de una persona frente a su propia muerte, como puede ser el caso de un paciente que está en tratamiento médico.
Cuando una persona vive una situación en la cual ya no puede negar la muerte ni banalizarla, pasa a tener miedos:
a) Miedo a morir
a.1- por dejar tareas inconclusas (tal como educar hijos)
a.2- por temor al dolor físico
a.3- por temor al sufrimiento psíquico
a.4- por miedo a la corrupción corporal
b) Miedo al después de la muerte
b.1- incertidumbre respecto al más allá
b.2- incertidumbre sobre el comportamiento de los sobrevivientes (el olvido, las cuestiones de herencia)
b.3- miedo a la nada






IV.- DUELO
1. INTRODUCCION
El duelo es una experiencia común y dolorosa. Tarde o temprano todos experimentamos la pérdida de algún ser querido. Sin embargo, actualmente pensamos y hablamos muy poco sobre la muerte, quizás porque nos enfrentamos a la misma menos frecuentemente de lo que lo hacían nuestros antepasados. Para ellos, la muerte de un hermano, amigo o pariente era una experiencia habitual en su infancia o adolescencia. Para nosotros, este tipo de pérdida suele tener lugar más tarde un nuestras vidas. Por esta razón, no tenemos muchas oportunidades de aprender sobre el duelo -cómo sentirse, cómo obrar correctamente, que es " normal " o sobre como superarlo. A pesar de ello, no nos queda más remedio que afrontar el fallecimiento de nuestros seres queridos cuando este finalmente se produce.

Aunque la experiencia de la pérdida de una persona amada es parte inevitable de la vida adulta, aunque la probabilidad de tal pérdida aumenta cuando el individuo se envejece o cuando se vive en zonas de mucha violencia, aun cuando sabemos que es una experiencia traumática y muy dolorosa, TODOS SABEMOS QUE PERDER UN SER QUERIDO ES UNA DE LAS TRAGEDIAS MÁS GRAVES QUE PUEDEN SUCEDERNOS

En ninguna otra situación como en el duelo, el dolor producido es TOTAL: es un dolor biológico (duele el cuerpo), psicológico (duele la personalidad), social (duele la sociedad y su forma de ser), familiar (nos duele el dolor de otros) y espiritual (duele el alma). En la pérdida de un ser querido duele el pasado, el presente y especialmente el futuro. Toda la vida, en su conjunto, duele"

J. Montoya Carrasquilla, 1998

2. DEFINICIÒN DE DUELO:
Sigmund Freud en su texto de 1915 (Duelo y Melancolía) introdujo el término de duelo para referirse a un afecto normal que se presenta en los seres humanos como "reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc. "En este sentido el duelo no solo se presentaría frente a la muerte de un ser querido, sino también con relación a situaciones que impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o de algo que ha de dejar atrás y que no volverá a recuperar, pero que deja siempre un recuerdo". ." Esta definición corresponde a lo que hoy conocemos como duelo normal, sin embargo existe una forma particular de vivir el duelo que S. Freud llamó melancolía, en este caso el deudo se siente empobrecido y la pérdida es experimentada en el propio Yo *[15]

En términos generales durante el proceso del duelo se describen una multiplicidad de sentimientos, cogniciones y conductas más o menos típicas Entre los Sentimientos que se expresan durante duelo están: tristeza, rabia, culpa y auto reproche, ansiedad, soledad, fatiga, apatía, indiferencia, impotencia, anhelo, liberación, alivio, insensibilidad, etc.
Las sensaciones físicas también se ven intensificadas en este proceso, las personas las describen como "vacío del estomago", "opresión en el pecho o garganta", "hipersensibilidad al ruido", "sensación de irrealidad", "falta de aire", "debilidad muscular', "alta de energía"," sequedad de la boca". Con relación a lo cognitivo la persona se vuelve más incrédula, existe confusión, sensaciones de que le persona esta aquí y alucinaciones, dificultad en la memoria, falta de atención y concentración.

Las conductas más comunes que adquiere la persona son trastornos del sueño, comer demasiado o demasiado poco, anda continuamente distraído, se genera un aislamiento social, comienza a soñar con la persona perdida, evita los recuerdos, comienza a buscar y llamar en voz alta, suspira continuamente, hiperactividad, llanto, se visitan de lugares significativos y se realiza un atesoramiento de objetos relacionados con el desaparecido.

Un duelo es normal, cuando las respuestas de una persona a la pérdida son esperables y presentan síntomas y un desarrollo predecibles. Generalmente suele ser breve.

Las manifestaciones del duelo suelen perdurar en el tiempo. La duración e intensidad del duelo van a depender de las condiciones que rodearon a la muerte, es decir si ha sido una muerte más o menos inesperada:

Si la muerte es repentina, el shock y la negación perdurarán más tiempo.
Si la muerte es esperable o inevitable el duelo puede darse desde tiempo antes de que ésta se produzca y culminar cuando se produce efectivamente la muerte. (Duelo anticipatorio)-

Lo normal y esperable es una duración de entre 6 meses y un año. Puede ocurrir que luego de uno o dos años persistan signos y síntomas del duelo, e incluso puede suceder que permanezca toda la vida. Pero los duelos normales se resuelven finalmente, logrando, recuperar el ánimo productivo. Generalmente a los 2 meses del fallecimiento, los signos y síntomas más agudos suelen ir perdiendo fuerza, pudiendo la persona adaptarse mejor (recuperar el sueño, el apetito y el funcionamiento normal.

Los adultos suelen presentar una tendencia a la idealización y un recuerdo selectivo de los atributos valorados positivamente.
También puede producirse la sensación de "presencia del fallecido", que puede tener una magnitud tal que aparezcan alucinaciones o ilusiones (oír al difunto, verlo, olerlo). Pero, al tratarse de un duelo normal, la persona puede darse cuenta de que esto no es real.
Entre los factores que determinan el proceso de elaboración del duelo se señalan la Personalidad del doliente, relación con el difunto, los duelos previos, tipo de muerte, edad del difunto y contexto.



La pérdida de sentido de la vida, de la realidad y la fractura de nuestra personalidad nos obligan a "compensar", magnificando, inflando o maximizando lo que queda de cada una de ellas. Muchas veces no es más que darles o devolverles su valor real, pues lo perdido, “se hincha” temporalmente (ver dibujo).










3. ELABORACION DEL DUELO:
Por elaboración del duelo se entiende el trascurso del proceso desde que la pérdida se produce hasta que se supera. Esta elaboración puede comenzar antes de la pérdida en el caso de que ésta se pueda prever con cierta antelación.
Relacionado con la elaboración previa o duelo anticipatorio estaría el preduelo, si bien son conceptos diferentes.
3.1. Determinantes en la elaboración del duelo
Algunos determinantes que Gómez Sancho afirma que influyen en la elaboración del duelo en caso de muerte son los siguientes:
Tipo de relación afectiva con el fallecido.
Duración de la enfermedad mortal y la agonía, caso de existir.
Grado de parentesco.
Carácter de la muerte.
Aspecto del cadáver.
Grado de dependencia.
Sexo del superviviente.
Soporte social, redes sociales.
Fe religiosa o planteamiento filosófico vital.
Presencia o no de otras experiencias de duelo.
A esto habría que añadir el factor cultural y social, que puede hacer que la elaboración del duelo difiera mucho, si bien no deja de ser fundamental el tipo de vínculo y el apego que el deudo tenía con el fallecido. Otro factor a considerar sería la presencia de terceros a los que la pérdida les afecte, con lo que se puede dar un duelo solidario.


4. FASES DEL DUELO

John Bowlby ha sido un estudioso del tema del apego y la pérdida, él realiza una clasificación que ordena el proceso del duelo, distinguiendo cuatro fases[16]:

4.1. Fase de embotamiento de la sensibilidad:

Comienza cuando se muere el familiar y se prolonga desde algunas horas hasta una semana. Los deudos se sienten aturdidos e incapaces de aceptar la realidad. Suelen continuar con sus actividades cotidianas en forma casi automática, como si , la muerte no fuera una realidad, como si fuera un sueño. En esta etapa aparecen episodios de rabia y dolor muy intensos.


4.2. Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida:

Comienza algunas horas o días después de la muerte y suele durar algunos meses e incluso un año. En la medida en que comienza a aparecer la realidad de la pérdida, surgen pensamientos obsesivos respecto a la figura perdida (se le confunde en la calle, se !e sueña como si estuviera viva, etc.). Aún cuando la persona sabe racionalmente que su ser querido ha muerto, experimenta un fuerte impulso a tratar de encontrarlo y a la vez de olvidarlo. En esta fase, entonces, se mezclan el dolor, la rabia, la búsqueda inquieta y la ingratitud hacia quienes brindan ayuda. Todos estos sentimientos expresan la imperiosa necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida.

4.3. Fase de desorganización y desesperanza:

Algún tiempo después de la pérdida, al imponerse la noción de la realidad, se intensifican los sentimientos de desesperanza y soledad, la persona acepta finalmente la muerte y cae inevitablemente en una etapa de depresión y apatía.

4.4. Fase de reorganización:

Esta última fase se inicia aproximadamente luego de un año de ocurrida la pérdida. El deudo se encuentra en condición de aceptar la nueva situación y es capaz de redefinirse a si mismo y al nuevo contexto, el cual no incluye a la persona perdida. Esta redefinición de si mismo es tan penosa como determinante, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida y volver a la situación previa. Hasta que no se logra esta nueva definición, no pueden hacerse planes a futuro.
M. Horowitz, distingue cinco frases en el proceso del duelo[17]:

a) Reacción inicial de shock:

Corresponde a la reacción inmediata luego de conocer la noticia de la muerte o pérdida. Esta confrontación súbita con la información de la pérdida provoca la aparición inmediata de una serie de estados.


b) Negación:

La persona no vivencia claramente el hecho traumático. El foco de conciencia se dirige a otras preocupaciones entrando en una especie de anestesia emocional en relación al evento penoso. La persona frecuentemente está consciente de estar funcionando en forma automática, sin embargo, esto sirve como defensa frente al intenso dolor emocional experimentado. Esta etapa no es permanente, puede durar días, semanas o meses.

c) Intrusión del pensamiento:

El individuo comienza a recordar a la persona muerta apareciendo en la conciencia imágenes o pensamientos relacionados con e! suceso penoso, volviendo a activarse emocionalmente. En esta fase el reconocimiento del significado de la pérdida para si mismo adquiere relevancia, pudiendo aparecer una identificación con el difunto y por lo tanto una mayor percepción de la propia vulnerabilidad ante la muerte. También en ocasiones puede aparecer culpa por haber sobrevivido al difunto.

d) Elaboración.

En este período aparece una mayor racionalidad tanto para analizar lo sucedido como para considerar sus consecuencias. E! dolor psíquico disminuye, como también disminuyen los altibajos emocionales. Esta etapa es denominada trabajo de duelo, ya que en ella se revisa a propia relación con el muerto en términos de si mismo, del otro y de la relación entre ambos. En esta etapa también pueden establecerse nuevas relaciones que no son vistas como sustitutas o reemplazantes del difunto, sino que como personas diferentes con características propias.





e) Completación:

Esta es la etapa final del proceso de duelo, aquí disminuyen las oscilaciones emocionales propias de las fases anteriores, existiendo una mayor coherencia interna y estados emocionales más positivos. Cuando se completa el trabajo de duelo, la persona perdida no es olvidada, sino integrada como un recuerdo positivo que muchas veces proporciona fuerza interior para enfrentar los nuevos desafíos que trae la vida

5. ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL:

En la literatura se describen distintas características y actitudes hacia el morir y la muerte a través del ciclo vital.

5.2. Duelo en el niño

Los conceptos de irreversibilidad, terminación de funciones y de universalidad de la muerte suelen desarrollarse en el momento en que los niños pasan de la etapa pre operacional a la de pensamiento de operaciones concretas.
Los niños en la etapa preoperatoria no suelen entender la muerte, porque está más allá de su experiencia personal. Tiene un pensamiento egocéntrico. Pueden creer que alguien con suerte puede evitar la muerte y que ellos mismos podrán vivir para siempre. Pueden creer que una persona muerta piensa y siente.

5.3. El duelo en el adolescente

Los adolescentes tienden a presentar ideas muy románticas acerca de la muerte. Están interesados en el cómo vivirán y no cuanto vivirán. Muchos aún piensan en forma egocéntrica y se hallan en un mito persona!. Piensan que pueden tomar cualquier riesgo sin exponerse al peligro. No existe ninguna forma en la cual la muerte o el dolor que ella causa haga que los adolescentes actúen. Su manera de manejar la situación es fruto de su propia personalidad.

Generalmente se le pide a los adolescentes el que sea fuerte. Muchas veces el adolescente, aunque sufra intensas emociones, no las comparte con nadie, porque se siente, de alguna manera, presionado a comportarse como si se las arreglara mejor de lo que realmente lo hace.

No se siente capaz de sobrevivir a su propio dolor y además se les exige que sostengan a otros.

Este tipo de conflictos puede tener como resultado que el adolescente renuncie a vivir su propio duelo (duelo aplazado o congelado. El adolescente puede sentir mucha rabia, miedo, impotencia... y preguntarse por qué y para qué vivir.

La adolescencia suele ser ya una etapa difícil. El adolescente tiene que hacer frente a la pérdida de un se querido, al mismo tiempo que hace frente a todos los cambios, dificultades y conflictos propios de su edad.

Aunque exteriormente parezca ya un adulto, el desarrollo del cuerpo no va siempre a la par con la madurez afectiva. Es por eso que necesita todavía mucho apoyo afectivo para emprender el doloroso y difícil proceso de duelo. Es por eso que a veces puede faltarles ayuda.

Como hemos mencionado antes, es frecuente que se espere del adolescente que sea adulto y se haga cargo e cuidar y ayudar al resto de la familia, sobretodo al padre o madre sobreviviente o a los hermanos más pequeños.

Podemos pensar que entonces puede encontrar alivio y ayuda en sus amigos. Pero cuando se trata de la muerte, salvo que se haya vivido una situación similar, los amigos se sienten impotentes y pueden ignorarlo totalmente.

El esfuerzo del adolescente para ser cada vez más independiente de sus padres, suele acompañarse de conflictos y problemas en la relación. Atraviesan un período de desvalorización de su familia es una forma normal, aunque difícil, de separarse de ellos.

Si su padre o su madre fallecen mientras está alejándose física y emocionalmente de ellos, puede experimentar un gran sentimiento de culpa y de tarea inconclusa. Aunque la necesidad de separarse es completamente natural, esta experiencia puede hacer el proceso de duelo más complicado.

Los signos de un proceso de duelo en un adolescente y que requieren intervención terapéutica serían: Síntomas de depresión, insomnio, inquietud psicomotriz, baja autoestima. Se agregan fracaso escolar, o indiferencia frente a las actividades extraescolares. También deterioro de las relaciones familiares y con los amigos. Conductas de riesgo como abuso de alcohol y otras drogas, peleas, relaciones sexuales impulsivas y sin medidas preventivas..Negación del dolor y alardes de fuerza y madurez.




5.4. Duelo en la Edad Adulta Temprana:

El adulto joven tiene mayor probabilidad de sentir la muerte con mayor intensidad emocional que en otra etapa de la vida. Suelen sentirse frustrados frente a la muerte de un ser querido, ya que no le permite proyectarse con el futuro. Su frustración se transforma en rabia, lo cual dificulta el proceso de ayuda.

a) Duelo en la edad Adulta Intermedia:

En esta etapa el adulto tienen más conciencia de la muerte, con el fallecimiento de sus padres constituyen la generación mayor. La percepción del tiempo es diferente y es posible que generen cambios positivos en su proyecto de vida, producto de la resolución exitosa de la crisis de la mitad de la vida.

b) Duelo en la edad Adulta Tardía

El duelo en el anciano es similar al del niño, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. Esto produce una disminución de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patológicas y adaptativas a la pérdida.

También necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la pérdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de búsqueda de sustituto, presentándose conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunión con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta pérdida.

El anciano en condición de dependencia, parecería estar más preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia.
La ancianidad presenta más dificultades para elaborar el duelo y tienden a reaccionar con manifestaciones somáticas.

6. EL DUELO PATOLÓGICO:

El duelo es un proceso, además de normal, necesario. "La evitación del duelo conlleva problemas psicológicos que pueden redundar en formas atípicas o patológicas del duelo"
Tanto J. Bowlby (1983) como C.M. Parkes (1985), describen dos tipos de duelos patológicos.

6.1. Duelo Crónico

Las respuestas emocionales que se siguen a la pérdida perduran por largo tiempo y generalmente con mucha intensidad. Estas respuestas son, por lo general: pena, accesos de cólera y auto reproches. El síntoma principal que aparece es la depresión, la cual a menudo se combina con ansiedad. El individuo es incapaz de replanificar su vida, apareciendo una triste desorganización. Este tipo de duelo, según C.M. Parkes, suele desarrollarse cuando la relación existente con la figura perdida se caracterizaba por la dependencia.

6.2. Duelo Evitado:

El sujeto es incapaz de elaborar el duelo, manteniendo la organización de su vida de manera muy similar a como era antes. Sin embargo, aparecen dolencias psicológicas y fisiológicas, llegando repentinamente a un estado de depresión aguda.

Este tipo de duelo, según C.M. Parkes, puede ocurrir frente a:

Pérdida inesperada. Frente a esto surgiría una reacción defensiva de shock que impediría comenzar a elaborar el duelo.

Pérdida de personas con quienes se ha tenido una relación muy ambivalente. Frente a esto surgiría una primera sensación de alivio y baja ansiedad, para posteriormente aparecer la desesperación y la pena, caracterizadas por una actitud autopunitiva.

R. Florenzano, en 1983, señala la clasificación de E.K. Rynearson, la cual distingue tres tipos de duelo patológico o anormal[18]

6.3. Duelo Crónico o Dependiente :

Este se produce cuando existió una relación de sobre apego con la persona perdida. Hay una relación de dependencia en la que se requiere de un continuo intercambio con el otro, para así mantener una imagen coherente de sí mismo. La muerte de esa persona lleva a una nostalgia aguda por este y un duelo prolongado. El sobreviviente se siente débil, desvalido e incapaz. Esto hace que la autoimagen de! sobreviviente se organice deformándolos pensamientos y las conductas centrándose en la persona perdida.




6.4. Duelo Distorsionado por pérdida repentina o inesperada.

En este caso lo inesperado de la noticia lleva a una angustia excesiva, junto con esto aparecen pensamientos o recuerdos intrusivos intensos. La muerte repentina puede sobrepasar a la persona, que enfrenta una y otra vez los sucesos que rodearon las circunstancias de la muerte. La elaboración del duelo en este caso se estanca en la etapa de pensamiento intrusivo y es difícil completar esta elaboración sin ayuda terapéutica.


6.5. Duelo Conflictivo o Retardado.

En este caso en un comienzo se observa una respuesta mínima al duelo para evolucionar posteriormente en angustia o depresión prolongada. En estos casos hay dificultad en elaborar los esquemas del otro y del sí mismo, estos tienden a confundirse produciéndose una contaminación de las emociones negativas hacia la figura perdida con la propia autoimagen empobrecida y defectuosa con una baja autoestima. Al parecer en estos casos la ambivalencia emocional frente a la persona perdida en intensa.

En la literatura se observan indicadores clínicos para detectar complicaciones en el duelo, los cuales son:

o Excesiva sensibilidad y vulnerabilidad ante las experiencias que impliquen pérdida o separación.
o Conductas y respuestas psicológicas hiperactivas, de desasosiego, acelere o necesidad de mantenerse ocupado como si el silencio o la sensación de movimiento amenazaran permitir la aparición de contenidos reprimidos indicadores de ansiedad.
o Temores ante la muerte, en especial de los seres queridos, demasiados exacerbados.
o Idealización excesiva de quien murió
o Conductas rígidas, compulsivas que limitan la libertad y bienestar del doliente.
o Pensamientos obsesivos, "rumiativos" y persistentes sobre el muerto y de las circunstancias de la pérdida.
o Dificultad para experimentar las reacciones emocionales de dolor naturales ante !a pérdida, debido a excesiva constricción de la parte afectiva.
o Confusión e inhabilidad para articular pensamientos y sentimientos relativos a quien murió.
o Temor a intimidad de la relación con los demás y otros indicadores de dificultad en la vida afectiva relacionados con la idea y miedo de volver a perder.
o Un patrón de relaciones y/o conductas autodestructivas, entre ellas la necesidad compulsiva de cuidar y proteger a los demás a cualquier costo emocional.
o Sensación crónica de aturdimiento, confusión y despersonalización que aleja al doliente de su entorno.
o Rabia e irritabilidad crónica unida con depresión.
o Dificultad de hacer relato coherente de la experiencia.


7. ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO

En los procesos de duelo existen tareas que cumplir, estas apuntan a superar el impacto de la pérdida y son necesarias de alcanzar en las etapas de elaboración de éste.

a. Aceptar la realidad de la muerte. Al momento de enfrentar la pérdida hay siempre una sensación inicial de que eso "no pasó". Por lo tanto la primera tarea de! proceso de! duelo es enterrar a! otro psicológicamente, esto implica aceptar que la persona querida está muerta y que no se la volverá a ver más.
b. Experimentar el dolor del duelo. Se refiere a experimentar física y psíquicamente el dolor de la pérdida. Es necesario que este dolor sea vivenciado y enfrentado para luego en algún momento superarlo.
c. Adaptarse al nuevo ambiente en el cual la persona perdida ya no participa.
Cuando ya se ha aceptado la realidad de la pérdida, es necesario elaborar la propia relación con la persona perdida y con las funciones que ésta cumplía. Esto implica muchas veces tener que desarrollar nuevas capacidades, así como nuevas conductas a las cuales no se estaba habituado.
d. Retirar la energía emocional puesta en la persona .reinvertirla en otra relación.
Esta tarea se refiere a situar a la persona perdida en un lugar especial del mundo interno, siendo posible reinvertir la energía emocional que se había colocado en dicha persona, poniéndola en otras actividades y relaciones. El cumplimiento de esta tarea lleva a que el recuerdo de la persona perdida se active sin exceso de emocionalidad, existiendo la posibilidad de representaciones más objetivas y tranquilizadoras acerca de ésta.

6.1 Terapias de duelo:

La aproximación genera! al tratamiento psicológico y/o psiquiátrico de este proceso dependerá, tal como lo hemos planteado reiteradamente de las variables asociadas. El profesional deberá diagnosticar la normalidad o patología del duelo.

Es conveniente distinguir distintos tipos de trabajo clínico con relación a las terapias de duelo, es así que existen:

o Terapia de duelo reciente.
o Terapia para duelos patológicos.
o Terapia de duelos específicos: aborto provocado, duelo de seres queridos desaparecidos.
o Terapia de duelo en medio de una terapia que tenía otros objetivos.
o Terapia de duelo en situaciones traumáticas: atentados, catástrofes, accidentes, guerras.
o Terapia de pérdida de pareja: infidelidad, violencia intrafamiliar, separación.

Los principios generales del proceso terapéutico se basan en una actitud empática y de contención por parte del terapeuta. Si se presenta sintomatología depresiva y/o angustiosa muy intensa será necesario el uso de psicofármacos. El médico será cuidadoso, tendiendo a prescribir más bien dosis bajas de antidepresivos (algún inhibidor de la recantación de la serotonina y/o sí hay insomnio antidepresivos con efecto sedante e hipnótico. Obviamente, serán utilizados psicofármacos apropiados para los cuadros clínicos concomitantes: síndrome de pánico, psicosis reactivas, trastornos del ánimo, esquizofrenia.

Dentro de una terapia convencional, el terapeuta trabajará intentando animar a !a persona que sufre el duelo a que exprese sus sentimientos de pérdida y los sentimientos hacia !a persona fallecida.
Se puede optar por terapias individuales, grupales y/o de autoayuda, desde distintos paradigmas: psicoanalítico, sistémico, humanista, cognitivo-conductual. [19]










CONCLUSIONES
PACIENTE MINUSVÁLIDO

·Conviene reiterar que desde el punto de vista psicológico cada discapacitado reacciona de una manera singular, propia, según su circunstancia personal (historia y entorno) y que la ayuda psicológica resulta indispensable para el desarrollo de su yo y para su rehabilitación. Igualmente necesario será el apoyo psicológico al grupo familiar, sin el cual no habrá proceso de rehabilitación posible.
·Ésta es una sociedad donde prima lo novedoso, lo joven, la belleza, la rapidez, la productividad, el consumo... factores que potencian una imagen negativa de la minusvalía, por contraposición a los factores de éxito. Considerándolos como personas pasivas, inútiles, incapaces de ejercer responsabilidades, sin habilidades de relación, con problemas de adquisición de habilidades cognitivas... Pero, a su vez, la sociedad potencia los valores de tolerancia, igualdad, respeto, diversidad... planteando una situación de disonancia que se resuelve normalmente con la evitación.
MUERTE
· Es normal que la muerte nos entristezca pues deseamos conservar la vida. Sin embargo, la muerte preocupa menos a quienes saben que después hay otra vida. Si se piensa en lo que se deja, surge la tristeza; si se piensa en la vida que nos espera, el agobio disminuye.
· Hablar de la muerte se considera tabú o de mal gusto. Al muerto se le encajona, se le acristala, se le tapa, se le camufla con flores y olores. Sin embargo un hecho tan cercano y propio del ser humano necesita ser entendido para saber vivir mejor.
· Los niños tienen miedos y temores, uno de ellos es el miedo a la propia muerte. Depende de la edad. Los niños menores de cinco años no son capaces de formarse un concepto de la muerte, su percepción del tiempo y del espacio es muy limitado, en ellos prima el miedo de separación a la madre. Los comprendidos entre seis y diez años muestran un mayor miedo a la mutilación y por último, son los mayores de diez años los que presentan un miedo elevado a la muerte. Pero estos miedos son reforzados por el entorno cultural. Son miedos socializados.
· La muerte inesperada implica que ésta se produce de un modo prematuro o inesperado, y los que presentan el duelo sufren un gran shock. Este tipo de muerte suele referirse a 1) la muerte de una persona joven, 2) la muerte repentina, o 3) la muerte catastrófica, relacionada con la violencia o los accidentes, y situaciones incomprensibles.

DUELO
· Como refiere Vidal, los vocablos duelo, luto y sentimiento de pérdida se aplican a las reacciones psicológicas de las personas que enfrentan pérdidas significativas. Diferenciemos estos tres términos, el primero es el sentimiento subjetivo que provoca la muerte de un ser querido, por su parte, luto hace referencia al proceso a través del cual se resuelve el duelo; constituye la expresión social del comportamiento y las prácticas posteriores a la pérdida, por último, el sentimiento de pérdida es el estado de sentirse privado de alguien a causa de su muerte e implica vivir un luto.
· Sigmund Freud, en su libro “Duelo y melancolía” en 1915, introdujo el término de duelo para referirse a un afecto normal que se presenta en los seres humanos como "Reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc." En este sentido el duelo no solo se presentaría frente a la muerte de un ser querido, sino también en relación a situaciones que impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o de algo que ha de dejar atrás y que no volverá a recuperar, pero que deja siempre un recuerdo.
· El término duelo abarca un amplio abanico de emociones, que dependen de las normas y expectativas culturales y de las circunstancias de pérdida. El trabajo de duelo es un proceso psicológico complejo de desarticular lazos contraídos y enfrentarse al dolor de la pérdida.



BIBLIOGRAFÍA

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[7] VÁSQUEZ PALOMINO, Francisco La relación entre médico y paciente grave. Un problema de la Medicina. Lima- Perú. 2007. Pág. 65
[8] VÁSQUEZ PALOMINO, Francisco La relación entre médico y paciente grave. Un problema de la Medicina. Lima- Perú. 2007. Pág. 66-67

[9] Paciente terminal. Artículo para pacientes. Disponible en: http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/120/pagina/1/paciente_terminal.html
[10] WAGNER GRAU, Patrick. Sobre la muerte y el morir. Artículo disponible en : http://www.acadnacmedicina.org.pe/publicaciones/anal_2000/III_SOBRELAMUERTEYELMORIR.pdf

[11] KOVACS, Julia. "Muerte y desarrollo humano". Sao Paulo: Casado Psicólogo; 1992.

[12] GÓMEZ CALLE, Jorge A. Artículo: La familia y la enfermedad en fase terminal.
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