domingo, 28 de septiembre de 2008

IATROGENIA ENFERMO PROBLEMA, HOSPITALIZACION, REACCIONES PSICOLOGICAS DEL PACIENTE

IATROGENIA, ENFERMO PROBLEMA, HOSPITALIZACION, REACCIONES PSICOLOGICAS DEL PACIENTE

1. CONCEPTO IATROGENIA
2. IATROGÉNICO
3. ACCION IATROGENA
4. ENFERMEDADES IATROGÉNICAS
5. TIPOS DE IATROGENIA
5.1. POR SU EFECTO:
5.2. POR SU CAUSA
5.3. POR SU ACCION
5.4. POR SU MEDIO
5.5. IATROGENIA MEDICAMENTOSA
5.6. IATROGENIA POR LA PALABRA
5.6.1. FACTORES QUE EN LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE SON POTENCIALMENTE IATROGÉNICOS
5.7. IATROGENIA QUIRÚRGICA
5.8. IATROGENIA POR RAYOS IONIZANTES
5.9. IATROGENIA INSTRUMENTAL
6. MODALIDADES Y MECANISMOS DE ACCIÓN DE IATROGENIA
6.1. MAL USO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
6.2. MAL USO DEL INTERROGATORIO
6.3. MAL MANEJO DEL EXÁMEN FÍSICO
6.4. MAL USO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
6.5. MAL USO DE LA TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN:
6.6. USO DEFICIENTE DE LAS PRESCRIPCIONES
6.6.1. RECOMENDACIONES PARA EVITARLO
7. ENFERMO PROBLEMA
8. HOSPITALIZACIÓN
8.1. INGRESO
8.2. ESTANCIA
8.2.1. INFORMACIÓN MÉDICA
8.2.2. VISITAS
8.3. ALTA
9. REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA HOSPITALIZACIÓN
9.1. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL
9.2. IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIÓN SOBRE EL PACIENTE
9.3. DIFICULTADES INDIVIDUALES DE LA ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACION
9.3.1. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN DEBIDAS ALOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE
9.3.2. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACIÓN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO
9.4. EL FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO UN CAMPO DE APLICACIÓN POSIBLE DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA
9.4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA HOSPITALIZACIÓN
9.5. REACCIONES PSICOLÓGICAS DEL PACIENTE
9.5.1. LAS DIMENSIONES DE LA PERSONA AFECTADA POR LA ENFERMEDAD
9.5.2. FACTORES QUE PUEDEN DETERMINAR EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LA VIDA DE UNA PERSONA
9.5.3. ALGUNAS DE LAS DIFERENTES REACCIONES PSICOLÓGICAS FRENTE A LA ENFERMEDAD
9.6. REACCIONES PSICOLÓGICAS ANTE LA ENFERMEDAD
9.7. LAS REACCIONES PARA LA FAMILIA
9.8. REACCIONES EMOCIONALES DEL PACIENTE QUEMADO
9.9. PATRONES DE RESPUESTA PSIQUICA A LA ENFERMEDAD
9.9.1. ADAPTACION TERAPEUTICA
9.9.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD
9.9.3. TRASTORNO ADAPTATIVO






















MANUAL DE PSICOLOGIA MÉDICA

INTRODUCCION
El hecho de que sea un ser humano el que ejerza la medicina, implica una percepción ambivalente de la población que va desde los calificativos de benevolente, caritativo y humanitario; hasta los juicios negativos de imperfección, debilidad, pasión, y la posibilidad de cometer errores, que no puede estar fuera de la acción profesional de nadie.
Los propósitos de la medicina hoy en día, además de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida, son mejorar la calidad de vida, y en ocasiones estos propósitos se contraponen. En la historia de la medicina han existido casos en los cuales, en afán de curar a una persona se le ha privado de la vida, y el término que se ha acuñado para definir estos actos es el de iatrogenia o iatrogénesis.
La Iatrogenia ha sido definida como el ámbito de aquellos casos en que se produce un daño, como consecuencia de la gestión inculpable debida a un error excusable del médico. Esto se puede traducir así: cuando para salvar un mal mayor se produce un mal menor el médico es absolutamente excusable de culpa; por ejemplo: cuando realiza una determinada intervención quirúrgica, que sea como fuere tiene secuelas menores, el médico no puede ser inculpado de ese tipo de daño, considerando que en realidad para realizar esa intervención que le salva de una secuela muy importante, le produce una consecuencia menor. Esto está muy vinculado al famoso consentimiento informado. Es decir, cuando se puede indiscutiblemente se tiene que informar al paciente que va a ser sometido a determinado acto médico, intervención quirúrgica, o tratamiento especial, y de las consecuencias eventualmente positivas que puede tener ese tratamiento, y las negativas, para que a su vez el paciente evalúe entre una cosa y otra, y en definitiva decida. Esa es la función esencial del consentimiento informado. En cierto modo el médico endosa la responsabilidad que tiene como médico para realizar determinado acto y las probables consecuencias negativas al propio paciente, quien evalúa si le conviene someterse a ese acto médico, esa intervención quirúrgica o tratamiento, con las eventuales consecuencias positivas que le informa el médico, o si prefiere continuar como está y evitar las posibles consecuencias negativas que ese acto le puede producir.





I. IATROGENIA, ENFERMO PROBLEMA, HOSPITALIZACION, REACCIONES PSICOLOGICAS DEL PACIENTE
1. CONCEPTO IATROGENIA
Iatrogenia deriva del griego:
Iatrós médico
Geneá origen
Se utiliza el término Iatrogenia para designar lo morboso (que ocasiona enfermedad) causado por una acción médica.[1]
Es el daño producido por el médico al aplicar un tratamiento, incluso con una indicación correcta.
La Iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.
En medicina se llama Iatrogenia a cualquier tipo de alteración del estado del paciente producida por el médico.[2]
El Diccionario de la Real Academia Española (1974) y la Enciclopedia Salvat (1978) definen iatrógeno/a como "toda alteración del estado del paciente producido por el médico". O sea que ningún médico estaría libre de producir Iatrogenia, definida ésta de esa manera. La acción iatrogénica puede acarrear Responsabilidad al médico tratante.[3]
Praxis (del griego praxis, acción) en la Enciclopedia citada anteriormente nos dice: "La praxis es la expresión del lazo dialéctico de la teoría con la práctica. La mala praxis, malpraxis o malpractice, es el daño ocasionado por el médico debido a ignorancia, impericia, imprudencia o negligencia, que implica una falta en el diagnóstico y tratamiento con sus debidas consecuencias sobre el paciente.
Según Mazzei manifestó en el VIII Congreso Internacional de Medicina Interna en 1964, Iatrogenia es "todo lo que por acción de presencia o por palabras o por sus prescripciones o por los recursos farmacológicos, físicos o quirúrgicos, provocaba involuntariamente el médico. Comprendería los daños anatómicos o funcionales que él pueda ocasionar, en cualquiera de las etapas de su actuación. Ésta comprende la relación con el enfermo, anamnesis, exámenes físicos complementarios y prescripciones terapéuticas
En 1988 que el término aparece en el Dorland´s Medical Dictionary, como "cualquier reacción adversa que ocurre en el paciente, como resultado del tratamiento por un médico o cirujano.
Borges, F.; Berlangieri,C. y Mesa, G. (1995) destacan que el médico no es el único "responsable" de la aparición de esa enfermedad iatrogénica. La propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden directamente desencadenarla.
La definición ontológica de acto médico supone que no toda consecuencia negativa es responsabilidad del médico en la medida que los procedimientos implican riesgos.
La obligación médica es poner todos nuestros conocimientos a la orden del paciente a los efectos de mejorar su salud (obligación de medios) y cuando reconocemos que nuestros conocimientos son insuficientes debemos realizar interconsultas trabajando en interdisciplina con otros colegas a efectos de buscar lo adecuado para beneficio del paciente pero no le podemos asegurar al mismo, la cura total (obligación de resultados).
La iatrogenia obedece a los siguientes factores, según Ottolenghi :4
1-Inexperiencia: Definitivamente no se deben operar pacientes sin antes tener la experiencia necesaria para realizar el procedimiento. Es el mandamiento ético primordial. La solución es fácil: se requiere sólo un poco de humildad para recurrir al especialista que sí tiene experiencia, solicitarle su colaboración y aprender de él. Esta es la manera honesta de adquirir la experiencia requerida.
2- Indicaciones incorrectas. Estas casi siempre derivan de un examen semiológico mal hecho. Al carecer de un diagnóstico y de un pronóstico exacto, obviamente fallan las indicaciones para el procedimiento. Nada suple o reemplaza a un buen examen clínico.
3- Errores de técnica. Se originan en la falta de planeación quirúrgica, requisito hoy indispensable para el ejercicio profesional del cirujano y que debe anteceder al procedimiento quirúrgico.
4- Exámenes insuficientes. Al no ordenar los exámenes de laboratorio imprescindibles se pueden ocasionar serios daños al paciente en el período operatorio y postoperatorio
5- Improvisación. "Experiencia es ciencia" enseñaba Paracelso a sus discípulos. Sólo los grandes maestros, con muchos años de experiencia pueden darse el gusto de improvisar ante un problema o una complicación.
6- Descuido y mala vigilancia. El principal error es no creer en las quejas de sus pacientes.
7- Falta de escrúpulos. Si el colega se cree capaz de realizar procedimientos sin tener la menor preparación para ello, sólo por el afán de conseguir dinero o por mezquinos intereses económicos, está perdido, moralmente hablando.
2. IATROGÉNICO
Lo que es producido por el médico. Lo iatrogénico más frecuente es lo referente a una evolución desfavorable que no hubiera tenido lugar sin la acción médica.3
3. ACCION IATROGENA
La acción Iatrogenia puede generar síntomas, alargar a la evolución, determinar complicaciones y hasta la misma muerte, y los medios a través de los cuales se realiza no son otros que los elementos de la comunicación de la relación médica.3
IATROGENO
Õ Lo que es capaz de producir Iatrogenia.
Õ Pueden ser iatrógenos:
Õ La mirada
Õ El silencio
Õ Las palabras
Õ Las manos (directamente o al utilizar instrumentos )
Õ Los medicamentos
4. ENFERMEDADES IATROGÉNICAS
Son aquellas enfermedades cuya causa es el médico a través de su conducta profesional. Las enfermedades iatrogénicas son aquellas que únicamente no se hubieran presentado si no se hubieran aplicado diagnósticos o tratamientos indicados por profesionales y es por ello, que constituyen uno de los grandes problemas de la medicina contemporánea, ya que en parte está ligada al notable progreso logrado por las Ciencias Médicas, del cual representa una fase negativa.
"La enfermedad Iatrogénica" la cual puede ser definida como un trastorno independiente de la enfermedad principal debido a la administración de fármacos y actos médicos o quirúrgicos, sean con finalidad de tratamiento, pero también de diagnóstico o profilaxis".
En cuanto a las Formas Médico Legales de la Iatrogenia según Bonnet citadas por Borges F; Berlangieri,C. y Mesa,G. (1995) son:
Enfermedad iatrogénica dolosa en donde la Responsabilidad del médico es plena, por existir manifiesta voluntad del profesional de cometer un acto expresamente prohibido por la ley.
Enfermedad iatrogénica culposa: el acto médico no es cometido con intención criminal, pero su actuar con negligencia, impericia e imprudencia, no tomando las previsiones necesarias para evitar un daño, determinan Responsabilidad Médica.
Enfermedad iatrogénica por Estado de Necesidad". Se configura cuando se causa un mal menor tratando de evita un mal mayor. No existe Responsabilidad Médica.
Enfermedad iatrogénica por "Concausa": es aquella que siguiendo a un acto médico, representa en realidad respuestas patológicas ligadas a factores individuales del propio paciente. El médico con su intervención, dispara o pone en marcha elementos patológicos latentes hasta ese momento. No los crea, ya existían antes y por lo general también los desconoce. No existe Responsabilidad Médica.
Enfermedad iatrogénica reagravada: aquí aparecen hechos clínicos nuevos que se injertan o de alguna manera modifican un ciclo noxal ya cerrado. No existe Responsabilidad Médica.
Enfermedad iatrogénica por falibilidad o por error médico. Surge sin mediar culpa o dolo. Responde al infortunio y a la falibilidad, tanto de la ciencia médica como del ser humano. Este, en todas sus posibles actividades, corre el riesgo de equivocarse y cometer errores. Son los imponderables de la profesión que aparecen aun observando los máximos cuidados y prestando toda la atención debida. La interpretación equivocada de un examen o el diagnóstico erróneo tras una apreciación clínica desafortunada son ejemplos válidos al respecto. Tampoco aquí cabe Responsabilidad profesional.
Enfermedad iatrogénica falsa o pseudo enfermedad iatrogénica. Son aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto médico y / o del propio médico. No existe Responsabilidad profesional.
Tanto la falta médica que determina Responsabilidad Profesional, como el error médico con las precisiones que se han dado, convergen ambos en el paciente y causan un perjuicio.
Botet y Arcas (1994) dicen que la yatrogenia es una creciente patología que tiene su origen en las medidas diagnósticas o terapéuticas indicadas para buscar un efecto beneficioso, pero de las que resultan diversas acciones perjudiciales.
5. TIPOS DE IATROGENIA [4]
5.1. POR SU EFECTO:
Iatrogenia somática : Cuyos efectos se manifiestan al alterar el organismo
Iatrogenia psíquica : Si lo afectado por la Iatrogenia es el psiquismo
5.2. POR SU CAUSA:
Fisioiatrogenia : cuyas causa inmediatas son físicas o químicas.
Psicoiatrogenia : cuyas causa inmediatas son psíquicas .Tiene como medio los elementos de la comunicación que utiliza el médico con el enfermo , tanto los propios de la comunicación semántica , las palabras , como los de la comunicación expresiva o lenguaje no verbal .
5.3. POR SU ACCION :
Iatrogenia negativa : la debida a una omisión. Su exclusión priva al paciente de un posible efecto terapéutico. Pierde el paciente la posibilidad del beneficio psicológico de una tranquilización , resolución de dudas o confianza.
Iatrogenia positiva: la que sigue a una acción perniciosa. Aumento de la profundidad y la intensidad de los sentimientos negativos (inferioridad, culpa y angustia) que suele acompañar a la enfermedad y a su evolución, y en pérdida de confianza en el tratamiento.
5.4. POR SU MEDIO :
Iatrogenia medicamentosa
Iatrogenia por la palabra
Iatrogenia quirúrgica
Iatrogenia por rayos ionizantes
Iatrogenia instrumental
5.5. IATROGENIA MEDICAMENTOSA
Debido a la frecuencia con la cual se utilizan en la práctica médica, ya sea por indicación profesional o por auto prescripción. La iatrogenia medicamentosa se produce por los siguientes mecanismos:
Por defectos posológicos. (dosis )
Por toxicidad primaria de la droga, por sus efectos colaterales o por la potenciación de varias drogas administradas simultáneamente
Por sus propiedades teratogénicas.
Por crear dependencia psíquica
Por provocar lesiones anatómicas, funcionales o metabólicas en los tejidos.
Por deprimir los procesos de inflamación y reparación de los tejidos.
Por provocar fenómenos de hipersensibilidad.
Por la potenciación de varias drogas administradas simultáneamente
Las causas de este tipo de iatrogenia podríamos decir que puede ser:
Accidental:
Una reacción sorpresiva a drogas que ya forman parte del arsenal terapéutico común.
Iatrógenio por investigación o sea cuando se ensayan nuevas drogas de las cuales no se conoce todavía sus efectos colaterales.
La iatrogenia provocada por fallas individuales del médico, tales como: impericia o imprudencia en el manejo de las drogas, por desconocer algunas de las características farmacológicas o toxicológicas de las mismas; o por confiar en algunos resultados de inocuidad lanzados prematuramente por algunos trabajos científicos o por propaganda de algunas Casas Comerciales.
5.6. IATROGENIA POR LA PALABRA
Es llamada Iatrolalia y es quizás la forma más frecuente de iatrogenia, en la cual más comúnmente se incurre.
La iatrolalia comienza muy tempranamente, ya desde la misma realización de la historia clínica y continúa a través de toda la relación médico-paciente donde el médico puede provocar iatrogenia por sus expresiones, lo cual debemos tener siempre presente para poder evitarlos o corregirlos y depende no sólo de la palabra, sino de sus actitudes y a veces hasta de sus gestos, la llamada iatromimia.
La iatrogenia verbal ocurre cuando se dice lo que no debe decirse, primero cuando es falso como producto de la ignorancia, ignorancia de no saber, no tener conciencia de lo que no se sabe, segundo cuando no es oportuno, tercero cuando se carece de la empatía necesaria, cuarto cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente y quinto cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente.

La iatrogenia verbal se evita diciendo sólo lo que el paciente necesita que le digan para tomar una decisión. Ni siquiera se debe decir una verdad, en realidad lo que el médico cree que es verdad, si es innecesaria para tomar una decisión definitiva o temporalmente.
Lo que el médico sabe o supone debe comunicarse prudentemente, oportunamente y desdramatizadamente.
Existen tonalidades en la comunicación verbal, un tono humilde y un tono arrogante, un tono optimista y un tono pesimista, un tono dramático que puede transformarse en trágico y un tono con humor que no debe convertirse en burlón.
La comunicación médica no es sólo información, debe preocuparse de la Comprensión y calmar la ansiedad, la ansiedad de la no comprensión y la ansiedad de la comprensión de una información de una situación grave o riesgosa.
No basta con que el paciente diga que entendió, puede no haber entendido por un proceso de negación o porque la información no ha sido traducida a un lenguaje metafórico comprensible.
En la relación médico/paciente se debe asumir que la palabra del médico es psicoterápica aun cuando deba transmitir malas noticias.[5]
5.6.1. FACTORES QUE EN LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE SON POTENCIALMENTE IATROGÉNICOS1
Palabras y gestos directamente traumatizantes para el paciente al debilitar su seguridad, provocar sentimientos de humillación o ridículo, estimular su hipocondría, atentar su autoestima o crear (o aumentar) desconfianza.
Frases en las que se niega la existencia de enfermedad que encierra una injusticia valorativa del paciente, el cual puede sentirse acusado de simulador.
Formas de comunicación en las que el médico oculta su búsqueda de satisfacción personal siguiendo impulsos de libido o agresivos, que constituyen un verdadero atentado contra el sentido que de servicio tiene el terapeuta.
Hacer confidencias acerca de problemas o situaciones, propios de otras personas, mediante los cuales se intenta equivocadamente facilitar la compresión al paciente de los suyos, pero que suelen afectar negativamente al incidir en los sentimientos de inferioridad.
Excesos en la exposición de razonamientos lógicos que, o se aplican a lo irracional , que carece de lógica , o son inaccesibles para el paciente desde su situación o debido a sus aptitudes.
Palabras y expresiones con matices mágicos que surgen del propio narcisismo.
Formulación de toda clase de consejos que vayan más allá de los límites de lo puramente terapéutico. Si no seguidos por el paciente pueden movilizar sentimientos de culpa ; si se siguen y no son útiles , pueden disminuir la autoridad del médico ; y si seguidos resuelven algo pueden aumentar la dependencia
Hacer proselitismo de ideologías ajenas a la salud , que en el médico pueden significar la expresión de impulsos personales , puede ser experimentado por el enfermo como intento de servirse de él como medio.
Cualquier expresión que pueda significar autoritarismo , tanto por lo que puede aumentar la dependencia hasta convertirla en subordinación , como lo que puede afectar a la necesaria autoridad y disminuirla.
Cualquier manifestación de inseguridad que fácilmente puede incrementar la angustia del paciente.
Tranquilizar antes de conocer cómo y qué hay que tranquilizar. Hacerlo antes de tener al suficiente información, puede ser una forma de ocultar problemas y de tranquilizarse el mismo médico.
Diagnósticos precipitados no suficientemente confirmados pueden quedar fijados en el paciente y puede resultar muy difícil rectificarlos posteriormente. Igualmente pueden ser nocivos diagnósticos y pronósticos que por su formulación resulten destructivos.
Los tecnicismos, que si bien son precisos en el lenguaje científico , tienen excesivos matices en el llamado coloquial y suelen desorientar .
El mal uso de la palabra varía según su empleo, a veces el médico la utiliza para sí mismo y comenta en voz alta el resultado de una radiografía o de un examen de laboratorio lo cual puede producir gran angustia al paciente, quien lo escucha atento como testigo presencial.
Otras veces el médico, se dirige a otros colegas o estudiantes en la propia cabecera del enfermo, como suelen ser nuestras clásicas revistas de sala y donde médicos y estudiantes comentan desde la vida íntima del paciente, hasta a veces cual puede ser la causa de su muerte o la gravedad del órgano afectado, utilizando un lenguaje donde se incluye tumor, enfermedad incurable o terminal, con gran ligereza, sin darse cuenta del gran daño que causa a una persona minusválida, cuya atención sólo está dirigida a los comentarios que se hacen a su alrededor y en este tipo de iatrolalia están incluidos el personal paramédico.
El daño que se le puede provocar a un paciente con la palabra se puede hacer por 2 mecanismos:
La llamada iatrogenia por omisión, o sea que al paciente no se le da una explicación completa y necesaria.
Iatrogenia por comisión, donde al paciente se le da una explicación inadecuada o bien la explicación proporcionada es inútil ya que se hace en una terminología técnica, prácticamente incomprensible para el paciente.
El resultado de ambas situaciones, omisión o comisión, lleva al paciente a la confusión, a la duda, a la inseguridad, al disgusto, la sorpresa, la vergüenza o el terror, provocando en el paciente sentimientos básicos de presión, ansiedad y obsesividad.
El médico cuando produce iatrolalia en el paciente, la hace de dos formas:
Consciente: donde tanto el médico como el paciente, perciben la situación iatrogénica: una padeciéndola y otros causándola, son estos los casos que utiliza la iatrogenia como recurso y lo considera necesario para obtener un determinado efecto, por ejemplo tratar de que el paciente deje el cigarrillo o controle su diabetes o hipertensión .
Inconsciente: en este caso es el paciente exclusivamente quien se da cuenta de ello, llevando a veces a determinadas posiciones en contra de su médico. Existe así una iatrogenia que es inevitable y otra que hay que tratar de evitar a toda costa.
5.7. IATROGENIA QUIRÚRGICA
Todo acto quirúrgico, aún el más elemental, constituye una agresión y si a eso agregamos la anestesia y los productos químicos utilizados en el pre y post-operatorio, veremos cómo la posibilidad de provocar una iatrogenia es muy probable, ya sea por negligencia, por omisión o falta de técnica. Se puede cometer iatrogenia en un acto quirúrgico desde el mismo momento en que se le elige o se designa un cirujano, ya que éste puede no tener la preparación y experiencia necesaria, para realizar un tipo de intervención, así mismo otro factor predisponente es el de que se haga un diagnóstico correcto, del cual depende una terapéutica adecuada y correcta, afortunadamente a medida que se han ido mejorando las técnicas la posibilidad de error es cada vez menor, pero son en situaciones de emergencias, cuando no hay tiempo de realizar estos modernos procedimientos y por la misma rapidez con la que hay que actuar, ya que de ello depende la vida de los pacientes, el diagnóstico en estos casos puede ser incorrecto y propicio para que se provoque un acto iatrogénico.
Hay iatrogenia en la indicación o en el diagnóstico correcto
5.8. IATROGENIA POR RAYOS IONIZANTES
Si bien la radiación en dosis excesiva puede producir trastornos somáticos y genéticos, hoy día está muy bien determinada la cantidad de radiación que el ser humano puede recibir sin presentar síntomas o signos clínicos y de laboratorio, de enfermedad por esta causa; lo que si es cierto es que el médico que aplica la radiación ionizante, ya sea en funciones diagnósticas o terapéuticas, puede causar daño al paciente, puede sufrirlo en sí mismo y puede provocar mal de irradiación en el personal auxiliar que lo acompaña.
En general, los efectos de las radiaciones se producen por dos mecanismos:
Por exceso de las mismas.
Por defecto en los dosis de irradiación
5.9. IATROGENIA INSTRUMENTAL
El desarrollo de las Ciencias Básicas y de la tecnología instrumental, produjeron en lo que va de siglo una mayor efectividad del acto médico; esto trajo como consecuencia una , institucionalización de la medicina curativa, su encarecimiento, y el desarrollo de la agresividad del médico en cuanto a tecnología. En la medida en que se instrumentaliza la medicina nos ha creado más poderes y derechos como consecuencia, más deberes y libertades para la aplicación de las técnicas, esto involucró un juicio moral más y una conciencia más profunda que enjuicie nuestros procederes y donde no esté comprometida nuestra ambición desmedida de lucro, prestigio o poder y que todas sus indicaciones se compaginen con la mentalidad ética de la ciencia, dándole al hombre sus valores trascendentales, transformado en este momento en paciente y sin llegar al extremo de decir que un hombre "sano", es aquél en el cual estas técnicas, nada han encontrado que pueda catalogarse como enfermedad.
Cuando el médico utiliza los instrumentos, hay que evitar que la aplicación de los mismos, sea de una forma interesada o abusivamente practicada, creemos que constituye un delito entre nosotros los médicos, el que hagamos todo el esfuerzo, para crear una conciencia pública en torno a los instrumentos y a la absoluta justificación de la agresión médica, como vemos cada día en los medios de comunicación y es necesario crear una nueva moral médica y probablemente una nueva ética, las cuales son imprescindibles.
6. MODALIDADES Y MECANISMOS DE ACCIÓN DE IATROGENIA[6]
6.1. MAL USO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
El desarrollo exitoso de esta relación requiere además de la intuición y algunos conocimientos sobre sus características básicas, pues es una situación interpersonal que cabría en la categoría de relación de prestación de servicio en la que por lo general intervienen dos personas con diferentes grados culturales y estados afectivos, hallándose una en la posición de reclamar ayuda y otra de ofrecerla y cuya interacción se produce por vías verbales, extraverbales e instrumentales, dependiendo el éxito de la misma de la capacidad del médico para manejar la situación de inferioridad del paciente mediante el respeto, atención y trato afectuoso, y de su preocupación y capacidad para satisfacer los objetivos básicos del enfermo: saber que tiene, que aliviarse y curarse. El efecto iatrogenizante de la mala relación médico – paciente es puesto en duda por algunos médicos. Sería aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad producida por una relación exitosa en el paciente, puede incrementar las defensas frente a gérmenes invasores, coadyuvar en la estabilización de un proceso inmunoalérgico, acelerar la cicatrización, normalizar ciertas hipertensiones, atenuar el dolor y resolver impotencia psicógenas y que tanto esto, como otros efectos positivos, se producen gracias a las conexiones aórtico – hipotálamo – hipofisiarias mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones sistemáticas, vegetativas y neuroendocrinas . Sobra decir que si la relación médico – paciente, fuera mala las mismas conexiones determinarían efectos opuesto.
También se debe destacar; que aunque la facilidad para las relaciones humanas favorece el buen desarrollo de la relación médico – paciente; puede ocurrir que un médico utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa.
La iatrogenia producida por relación deficiente médico – paciente puede deberse a la subvalorización y angustia que surge ante la patología del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales que el médico voluntariamente desplaza sobre sus enfermos.
6.2. MAL USO DEL INTERROGATORIO
De forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formula, el grado de interés, mencionado por el médico sobre su problemática.
El interrogativo puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como manifestación de apuro; por indiscreto, apreciación del paciente cuando las preguntas no tienen una relación clara con su problemática, por inducir síntomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por utilización de términos que el paciente no conoce, deficiencia productora de grandes dificultades de comunicación; por mala sistematización, error que causa serias dudas sobre la capacidad del médico , quien no se ha preocupado por escrutar qué espera de él su paciente y a qué nivel lo espera.
6.3. MAL MANEJO DEL EXÁMEN FÍSICO:
El examen físico puede ser deficiente por iguales causas que las señaladas en el interrogatorio, pero sus fallas son más significativas para el paciente, ya este valora el aspecto del trabajo médico en esta etapa como el más importante.
La visión del enfermo es que este viene al médico a dialogar con el médico “con la ciencia” que para él está hablando a través de los instrumentos, cuyo “efecto mágico positivo”, esta visión no debe ser olvidada por el médico, el cual debe evitar el no satisfacer el deseo del paciente de ser explorado técnicamente cualquiera que sea la especialidad médica; ya que por lo general, además de su motivo de consulta, el paciente sufre temores hipocondríacos que muchas veces no expresa porque tiene el examen confirmador de su buena salud un gran poder ansiolítico.
“¿No me va tomar la presión?”
Esta frase empleada usualmente por el paciente en especialidades no clínicas, pone de manifiesto esta aspiración del enfermo.
Por otra parte, un examen físico demasiado minucioso o repetido por el mismo médico o por compañeros de trabajo, crea grandes angustias en el paciente. Esta situación es muy difícil de controlar en hospitales docentes donde se establece muchas veces el “conflicto de iatrogenia – docencia”.
La causa más frecuente de iatrogenia por deficiencia en el examen físico es la subvaloración que hacen menos médicos del notable efecto reforzador de la terapéutica de un examen físico que satisfaga al paciente. El médico debe programar la exploración de su paciente, y valorar no sólo sus necesidades para el diagnóstico, sino también las preocupaciones de la persona que asiste.
6.4. MAL USO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
El médico a veces, crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los exámenes complementarios ante el paciente, o cuando los repite sin necesidad o sin una explicación adecuada. Así mismo, las exploraciones importantes, por lo general desagradables, como broncospía, esofagoscopía, gastroscopía y laparascopía, con frecuencia determinan apreciaciones pesimistas en el enfermo, que se cree portador de procesos malignos.
6.5. MAL USO DE LA TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Esta es la causa más frecuente de iatrogenia y también la productora de los efectos más nocivos entre todos los producidos por vía psicológica.
a) Información omitida o insuficiente:
La prescripción de las indicaciones médicas puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente por frases como ésta:
“Señor, luego de haber tomado su presión consecutivamente por un periodo de dos meses le puedo decir que sufre de hipertensión arterial”
Hubiese sido muy oportuno agregar:
“Que con una dieta adecuada, un cambio en su estilo de vida y algunos medicamentos la podremos controlar ”
La información omitida es una de las deficiencias más frecuentes a nivel general y expresa muchas veces la despreocupación por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene, cual es su causa y cuál es su pronóstico.
b) Información excesiva:
Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad o falta de conocimiento sobre el tema. Se observa ocasionalmente en médicos recién graduados y estudiantes de medicina.
Un ejemplo claro es cuando el médico al dirigirse al enfermo le dice:
“Su enfermedad, en la actualidad, y gracias a los adelantos de la ciencias y la tecnología, es muy benigna y las complicaciones que se describen son muy raras, considerándose que sólo aparecen en el 3% de los casos”
En realidad el paciente sólo necesitaba la primera parte de la información, que hubiera sido terapéutica.
c) Información angustiaste:
Es muy frecuente escuchar:
“Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis, le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no espere que se elimine totalmente”
El médico que actúe así seguramente superaría ese error si estuviera consciente de que con dicha conducta expresa que antepone el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo.
“No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama”
En este ejemplo el médico manifiesta en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utiliza la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al sentimiento angustioso del paciente.
“Puja, que se te ahoga tu hijo”
Cuántos médicos no han estado tentados a pronunciar esta frase, ante una primeriza no cooperadora, los que la han usado, deben saber que en ese momento de tensión sólo dieron salida a la hospitalidad hacia la parturienta y que el único efecto conocido de esa frase es la inhibición por la angustia que provoca en quien la escucha.
d) Información a otro nivel:
La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias al condicionar interpretaciones distorsionadas debido a la situación anímica de este.
“Señora usted tiene un hidroadenoma”
Un leve hidroadenoma que no sugiere más complicaciones que un leve dolor e hinchazón por unos días, puede convertirse en la más terrible de las enfermedades (por el olvido del profesional médico de que la comunicación debe ajustarse al nivel del interlocutor).
e) Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico

Las palabras trombosis, parálisis, infarto y cardiacas, cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir un notable efecto nocivo. El facultativo debe reconocer la importancia que tiene las apreciaciones pronósticos populares para sus enfermos.
f) Informaciones contradictorias
Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustias cuando son transmitidos por el médico, pues conducen a la inseguridad, desconfianza y temor. El estudio crítico de nuestras comunicaciones a los pacientes, descubriría ambigüedades como ésta: “No se preocupen es nada importante...Pero es necesario que venga usted a examinarse semanalmente para evitar complicaciones. “Sin duda alguna, son dos mensajes contrarios, transmitidos por la misma vía verbal. Otras veces, el médico, luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto, se dirige con esta frase: “Como lo decía, su corazón está absolutamente sano”. Así ocurre, de forma involuntaria en una contradicción extraverbal-verbal.
Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia, no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.
Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria dela preocupación del médico. Quien cometa este tipo de contradicción, ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la iatrogenia y sólo necesita sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo.
g) Informaciones inconsistentes
El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan la misma dirección. Situaciones como las siguientes:
“Doctor, en la consulta pasada me autorizó a beber con moderación y a hora me increpa por tomar una cerveza”. Es muy posible que la pasada consulta el médico tuviera mejor estado de ánimo que ahora.
h) Falta de discreción con la información
Ejemplo clásico son las palabras que se escapan en los pases de visitas, los diagnósticos que se van en certificados, referidos y órdenes de complementarios, los elementos diagnósticos y pronósticos transmitidos por el personal paramédico, y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica aprovechando un descuido.
Queremos poner énfasis en la iatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado, creándose en ese momento condiciones similares a los que ocurren durante un narcoanálisis (inyecciones con barbitúricos con fines de aumentar la estabilidad del paciente), quedando, por dicho mecanismo, profundamente grabados en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.

i) Descuidos en la programación de informaciones masivas
El médico cada vez proyecta más hacia su medio, y éste condiciona la utilización de recursos masivos de comunicaciones, siendo la prensa escrita, la radio y la televisión las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población. La característica notablemente heterogénea de la masa humana que entra en contacto con dicha información, hace que se modifiquen de forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario, y preparan el terreno para hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: “Es hereditaria la locura, desde hace tiempo muchos psiquiatras no sospechaba”. “Para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0.70 por litro. Pero a partir de un veneno peligroso”. Tanto el que tenga un padre esquizofrénico, como el que está tomando litio, al momento de leer estas líneas posiblemente pasen un mal rato (que a veces perdura)
6.6. USO DEFICIENTE DE LAS PRESCRIPCIONES
El conocido chiste médico de las 203 aplicaciones de pinceladas por la interpretación deformada de dos o tres (2 ó 3), sirve como ejemplo de la potencialidad iatrogénica de nuestras prescripciones.
Los métodos transmitidos de forma verbal, los escritos con letras ilegibles y sobres todo aquellos donde se utilizan muchos fármacos determinan angustia en el paciente, y es entre todo, los polifarmacia quien iatrogeniza en mayor grado, al considerar el paciente que su afección debe ser muy grave al necesitar tantos medicamentos.
6.6.1. RECOMENDACIONES PARA EVITARLO
Õ Piense siempre en no hacer daño
Õ Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente.
Õ Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar enfermo.
Õ Escuche las angustias del paciente más allá de las que comunica.
Õ Valore cuales son sus objetivos al acudir a usted.
Õ Mida con cuidado sus informaciones pero no deje de hacerlas.
Õ Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: He dado a este paciente lo que esperaba de mi.
Õ Sus conflictos humanos déjelos fuera de su centro de trabajo, impida que se desplacen sobre quienes vienen usted en busca de ayuda.
7. ENFERMO PROBLEMA
La corriente científica denominada Medicina Psicosomática preconiza un ejercicio de la Medicina centrado en el hombre o enfermo, atendiendo no sólo a la enfermedad que éste padece sino a los datos que en su biografía y entorno de relaciones pueden tener importancia en el hecho del enfermar y sanar.
El que los profesionales adopten o no esta filosofía de actuación depende de factores como la formación recibida, la capacitación psicológica, la especialidad que ejercen y las condiciones clínicas en que prestan sus servicios.
Así, nadie duda del necesario abordaje biopsicosocial de las enfermedades mentales, del mismo modo que muchos consideran útil minimizar los factores emocionales cuando se atiende a enfermos en grave riesgo vital.
En la práctica cotidiana hay un tipo de enfermo que, si no se está atento a esa multifactorialidad, comporta serias disfunciones en su manejo, ya que suele acudir a los servicios de urgencias sin que se corrobore ninguna situación de riesgo, o bien aqueja diversas molestias físicas para las que no se encuentra sustrato fisiopatológico claro. A la vista de esas discrepancias entre quejas y exploración es frecuente que el profesional empiece a considerar los aspectos emocionales, encontrándose entonces con la dificultad para encontrar claros cuadros psiquiátricos o con la negativa del enfermo a aceptar una explicación psíquica a sus molestias. El deterioro que estas actitudes va creando en la relación médico-enfermo constrasta con las reiteradas consultas del paciente que, desconfiando de su médico, no parece capaz de vivir sin él.
A este paciente se le ha venido en denominar "paciente funcional", por la ausencia de base orgánica a sus quejas, "paciente problema" por las contradicciones que plantea, y también "paciente difícil" por la relación tan compleja que plantea.
Entonces, el enfermo problema es definido como aquel que sus quejas y los signos de las exploraciones no concuerdan, o tampoco el pronóstico y la evolución, ni el resultado del tratamiento, y lo que de éste podría esperarse[7].
Muchos autores consideran que debajo de esta condición clínica hay un fenómeno de "somatización". Para Kirmayer y Robins los Componentes básicos de la somatización son:-Quejas o síntomas físicos sin explicación médica, o desproporcionados a la base fisiopatológica encontrada.
-Asociadas a trastornos emocionales o psiquiátricos.
-Con utilización excesiva de servicios sanitarios.
-Que suelen denominarse síntomas somáticos "funcionales".
La naturaleza del "problema" la desvela Cañete Crespillo (1996) al señalar que "el enfermo con somatizaciones desafía nuestros conocimientos, nuestras posibilidades e incluso nuestra organización asistencial mientras en nuestra formación ocupa un lugar insignificante".Si queremos seguir la propuesta de Cañete Crespillo debemos, en primer lugar, reconsiderar los conceptos que manejamos frente a éstos pacientes, ya que bajo el término "funcional" las modernas Clasificaciones Diagnósticas recogen diversos términos y entidades:
-Síntomas somáticos de Trastornos depresivos ("depresión enmascarada") o de Trastornos ansiosos (Trastornos de pánico)
-Trastornos somatomorfos, como Dolor somatoforme o Hiponcondría -Trastornos ficticios (Síndrome de Munchausen): Producción intencionada de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas, de motivación psicológica poco clara, pero buscadora de un papel de enfermo.
-Simulación: Con quejas o producción intencionada de síntomas o incapacidades, buscando una ganancia económica, legal o social.
-Elaboración psicológica de síntomas somáticos (CIE 10: F68.0): los síntomas, confirmados y motivados, son exagerados o prolongados debido al estado psicológico del enfermo.
Diversidad de conceptos de conceptos que nos debe hacer huir de la etiqueta fácil de simulador, depresivo o hipocondriaco.
Del mismo modo, además del tipo de Trastorno, hay que ver la forma con que esa persona se enfrenta al hecho de enfermar, cada vez más conocida bajo el concepto de "afrontamiento" (Coping). Entre los posibles Estilos de Afrontamiento[8] se suele hablar de:
-Estilo Emocional o afectivo: con movilización de afectos como ansiedad, depresión, rabia, resentimiento, verguenza, culpa, indefensión, desesperanza, euforia, excitación o manía.-Estilo Cognitivo: (Lipowski, 1970), con dos posibilidades:minimización (Negación) del problema de salud e hipervigilancia (Hipocondria) ante el mismo.
-Estilo Conductual. Con sujetos que ante la enfermedad adoptan una lucha activa, una capitulación conductas de evitación.
Por otro lado, al igual que reconsideramos nuestros conocimientos, debemos plantearnos los roles que ejercemos en nuestra labor de curadores, pues a ésta función básica se nos añaden otras como, por ejemplo, mediadores en las prestaciones sociales (bajas, pensiones, ayudas, dispensas laborales o jurídicas) que son a menudo fuente de conflicto con nuestros pacientes.
En último lugar cabe señalar la importancia de resolver la cuestión del tiempo de consulta, pues para conocer, evaluar y asesorar en cuestiones psicosociales hace falta disponer de tiempo suficiente y entrenamiento para manejarlo.
En Atención Primaria la escasez de tiempo sólo permite los diagnósticos más obvios y tradicionales o el establecimiento de las razones para el paciente hacia las consultas especializadas ("Medicina de señalización"). No es cuestión de disponer de mucho tiempo (recordemos que se trata de pacientes a quienes nunca les parece bastante) sino de saber emplearlo en que el paciente sienta a la vez que el profesional se hace cargo de su sufrimiento pero también de las decisiones que el cuidado del mismo requiere.
8. HOSPITALIZACIÓN
Russell Barton (psiquiatra británico) llama síndrome de “neurosis institucional” a las circunstancias que el enfermo vive en el hospital: pérdida del contacto con el exterior, inactividad prolongada, falta de allegados, la dominación por la estructura[9].
En 1959, en su obra “La neurosis institucional” definía lo que llamó «neurosis institucional» de este modo[10]: Enfermedad caracterizada por apatía, falta de iniciativa, pérdida de interés, más notable en las cosas y los acontecimientos personales que no están inmediatamente presentes, sumisión, y algunas veces inexpresión de sentimientos o resentimiento ante órdenes desagradables e injustas. Existe también una falta de interés por el futuro y aparentemente una incapacidad para realizar planes prácticos para el mismo. Deterioración en las costumbres personales, aseo, las reglas en general, pérdida de la individualidad, aceptación resignada de que las cosas continuarán exactamente como están —sin cambiar, inevitable e indefinidamente. Posteriormente se le llamó “institucionalización” y “hospitalismo”
La hospitalización constituye una herramienta básica para el manejo de pacientes de cualquier especialidad y está reservada habitualmente para pacientes con enfermedades graves o de difícil manejo[11].
Las normas de hospitalización varían según los hospitales, pero básicamente son las siguientes[12]:

8.1. INGRESO
Presentar el DNI y la Tarjeta Sanitaria Individual. Con ello el servicio de admisión rellenará su historial antes de indicarle planta, habitación y cama.
Se les comunicará a los familiares la normativa en cuanto a las visitas, su horario, número de visitantes por paciente, etc.
Indicar a la enfermera de planta si está siguiendo algún tratamiento médico, para que se tenga constancia de ello y el personal sanitario estime la combinación de fármacos, su dosificación y distribución, etc.
El hospital proveerá al paciente de la ropa íntima que necesite: pijama, toallas, ropa de cama, etc.
Todas las habitaciones disponen de taquilla para guardar la ropa de calle del paciente y los efectos personales de aseo. En este punto se recomienda no traer objetos de valor, ya que el hospital no se hace responsable de ello en caso de pérdida.
Si el paciente desea que no conste su hospitalización en información general, es necesario advertirlo en admisión. La confidencialidad será respetada hasta los mínimos requisitos legales.
Datos que le conviene tener: servicio en el que está ingresado, nombre de su médico y enfermero supervisor, y horario y lugar de la información médica.
8.2. ESTANCIA
Paciente debe colaborar con todo el personal sanitario que le atienda para una pronta recuperación.
Todo personal sanitario que le atienda ha de estar debidamente identificado. No permita que nadie sin identificar atienda cualquier detalle de su tratamiento.
Cada cama está dotada con un timbre junto al cabecero de la cama para que llame al personal sanitario cuando estime oportuno. Se permiten acompañantes nocturnos, el paciente o los acompañantes no pueden manipular los artefactos médicos de la habitación[13].
Es importante que cuide su higiene personal. Los auxiliares de enfermería le ayudarán en caso de que esto presente alguna dificultad para el paciente.
Está prohibido recibir comida de fuera del hospital, ya que la dieta hospitalaria forma parte de su tratamiento. Existen varios menús, y dependiendo de su situación clínica, se le facilitará uno u otro. Se debe respetar los horarios de comidas y medicamentos.
Evite conversaciones en voz alta y volumen excesivo de radio o televisión. En caso de que comparta habitación, respete a su compañero paciente a la hora de encenderla.
Según la legislación vigente, (Real Decreto 192/1988), está prohibido fumar en toda el área hospitalaria.
Cuide de sus prótesis dentales y gafas o lentillas y manténgalas en lugar seguro. El hospital no se hace responsable en caso de accidente o hurto.
No se desplace por el hospital sin avisar al personal sanitario, ya que en cualquier momento puede ser requerido para la realización de alguna prueba diagnóstica.
El uso de los teléfonos móviles está terminantemente prohibido en algunas áreas del hospital, ya que pueden alterar el funcionamiento de algunos aparatos.
8.2.1. INFORMACIÓN MÉDICA
Õ Dependiendo de su situación clínica, el paciente recibirá la visita de su médico con más o menos frecuencia en días laborales o festivos.
Õ Nunca se da información por teléfono.
Õ Si el paciente no desea que se le proporcione información a nadie, debe advertírselo a su médico.
Õ El paciente no debe dudar en preguntarle todo lo que desee sobre su situación clínica a su médico.
Õ En caso de intervención quirúrgica o tratamiento con medicación arriesgada, el médico informará y pedirá su consentimiento por escrito al paciente, excepto en caso de urgencia.
8.2.2. VISITAS
Es desaconsejable recibir visitas por la mañana, ya que es el horario en el que el personal sanitario realiza más pruebas para su tratamiento.
Tanto para su bienestar como para el del compañero de la habitación, pida a sus visitas que cumplan con la normativa. Normalmente no suele permitirse más de dos personas por cama.
Las visitas que padezcan alguna sintomatología deben evitar ir al hospital para no producir contagios.
Con carácter general, no se permiten las visitas de niños menores de 12 años.

8.3. ALTA
El médico es el responsable de dar de alta y se comunicar con tiempo para que el paciente pueda preparar su salida del hospital.
Debe dejar la cama antes de las 12:00 de la mañana.
Con el alta le entregarán al paciente un informe médico con la evolución de su enfermedad y el tratamiento a seguir. Ha de proporcionar una copia a su médico de cabecera. Guarde siempre el original.
En caso de que tenga que acudir al hospital para la realización de alguna prueba, se le proporcionará el volante con la citación, el día, el lugar y la hora.
El personal sanitario le dará consejos al paciente de cómo continuar su tratamiento en casa, y es importante que lo cumpla para su pronta recuperación.
Existe la posibilidad de que el paciente asuma la responsabilidad de su alta con el alta voluntaria, excepto en casos en los que exista riesgo para la salud pública o inmediato grave para su integridad física o psíquica.
Existe una carta de derechos y obligaciones del paciente que suele reproducirse al final de todos los folletos.
9. REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA HOSPITALIZACIÓN[14]
Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situación vital. Algunos pacientes lo interpretan como un lugar seguro del que van a obtener cuidado y alivio en sus síntomas, mientras que otras personas lo ven como un lugar que aumenta su ansiedad. En comparación con su hogar, un hospital es un ambiente impersonal, en el que a uno normalmente le despojan de sus ropas, a menudo hay que compartir habitación con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueño y visitas, rodeado de un sinfín de caras nuevas, cada una de ellas con una función concreta que desarrollar. Un hospital moderno es la empresa más compleja que existe. Ingresar en uno para recibir cuidados es una experiencia que no deja impasible a nadie. La medicina científico natural ha transformado edificios e instituciones creados para cuidar y albergar (también aislar) en lugares de alta complejidad y tecnología.
9.1. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL
Podríamos definir el hospital como:
«Una macrounidad operativa desde los puntos de vista social, económico, político y funcional, dentro de la cual se produce una serie casi ilimitada y dispar de situaciones, interacciones, funciones y prestaciones, tendentes en su conjunto a recuperar a los individuos para la sociedad.»
Con ello podemos entender cómo algo que es aparentemente simple (el hospital como casa de cura) es realmente una institución (algo más que una casa) de una enorme complejidad. Una institución cuyo objetivo, como nota curiosa, es la «recuperación de los individuos para la sociedad. Pero sucede que la mayoría de las camas hospitalarias acostumbran a estar ocupadas por pacientes crónicos o terminales, con lo que resulto que esos pacientes están siendo atendidos en una institución que no es la adecuada, ya que no cuenta con esa función entre sus objetivos. En relación con esa complejidad a la que nos referíamos, podemos considerar, como ya apuntaran Carral y Delás (1992), que se basa fundamentalmente en tres aspectos que deberemos comentar brevemente: la pluralidad de los profesionales (a), que desarrollan una pluralidad de tareas (b), y que lo hacen en un espacio de capacidad limitada (c).
Dentro del referido marco de una intervención psicológicamente adecuada en los pacientes hospitalizados, que es preciso tratar de:
1. Frenar las molestias y disfunciones derivadas de la enfermedad (lo que se puede llamar rehabilitación y/o habilitación alternativa).
2. Evitar o retrasar complicaciones en los cuadros instaurados.
3. Mantener al paciente con la máxima autonomía, libertad e inserción en su entorno, que sean posibles.
4. Mejorar la adaptación tanto del paciente como de su familia (que no olvidemos que también padece las consecuencias de la enfermedad y que, a su vez, influye muchas veces decisiva mente en la evolución del paciente) a la situación de enfermedad.
5. Mejorar el cumplimiento de las normas y controles de salud, tanto en sanos como en pacientes crónicos.
6. Implicar al paciente y a su familia tanto en la situación de enfermedad como en su tratamiento.
7. Evitar la pasividad, la dependencia y el conformismo.
8. Equilibrar, en cada caso, el reparto de las cargas-beneficios consecuentes a la enfermedad entre todas aquellas persona simplicadas en esa situación de enfermedad.
9. Mejorar al máximo la calidad de vida en todos aquellos aspectos en que ello resulte posible.

9.2. IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIÓN SOBRE EL PACIENTE
El hecho estar hospitalizado les plantea unas dificultades que pueden resumirse en los siguientes aspectos:
Õ Son sujetos con su salud comprometida en extremo.
Õ Que reciben una atención tecnificada al máximo.
Õ Pero cuya asistencia se presta de una forma generalmente bastante desindividualizada.
Õ En la que se les exige que repriman al máximo sus manifestaciones espontáneas.
Õ Y donde se refuerzan sus conductas regresivas (que en el fondo eso es «ser un buen enfermo»).
Õ Se trata, por otra parte, de una situación en la que generalmente existen dificultades para poder aplicar los aprendizajes o experiencias previos,
Õ En la cual se produce una máxima dependencia de los medios técnicos y del personal.
Õ Y en la que se está permanentemente en situación de peligro de poder sufrir situaciones desagradables, tanto por la propia evaluación de la enfermedad padecida, como por los tratamientos y exploraciones a que se puede ser sometido.
La propia situación de hospitalización ya supone por sí misma una carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos los implicados (pacientes, familiares y personal que desempeña su labor profesional), debemos considerar la situación de enfermedad que padece el paciente, complica aún más su situación y la hace más dificultosa.
La situación de enfermedad implica unos cambios, descritos por Detré y Jarecki en 1974 cuando se refieren a las causas de lo que ellos llaman «ansiedad situacional en la hospitalización». Esos pacientes se encuentran sometidos a unas condiciones particulares, de entre las que destacan:
A) Un futuro personal en mayor o menor grado temible e incierto, en relación con su bienestar, salud y/o supervivencia.
B) Unos problemas materiales, económicos, etc., derivados del internamiento.
C) Unas molestias físicas y psíquicas deriva las de la enfermedad, de las exploraciones que ésta conlleva y de los tratamientos que puedan resultar potencialmente necesarios.
D) La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de su peligrosidad, de los tratamientos que pudieran derivarse de sus resulta los, de la evolución que probable y realmente va a seguir el cuadro, etc.
E) La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y de su futuro, de unas personas desconocidas, con una conducta generalmente aséptica e impersonal, que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente hacia él de una forma concreta.
F) La consecuente separación familiar y de su entorno físico habitual, etc.
9.3. DIFICULTADES INDIVIDUALES DE LA ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACION
Dificultades para poder adaptarse a la situación deenfermedad y más concretamente de hospitalización, que a su vez conllevaránaumentos de la ya citada ansiedad situacional. Aumentos de ansiedad que,indefectiblemente, irán asociados a incrementos de los niveles de sufrimiento yconsecuentemente también a un empeoramiento de las perspectivas pronosticas delmismo cuadro orgánico. Esas dificultades de adaptación, en cuanto a suscausas, podrían ser sistematizadas, con fines expositivos, en tres grandesbloques que comentaremos brevemente:
· Las referidas a los hábitos personales del sujeto.
· Las referidas a sus estilos de vida.
· Las referidas a sus expectativas.
Dificultades de adaptación a la hospitalización referidas alos hábitos personales del paciente
Podríamos distinguir cuatro aspectos:
A) Alimentación
La hospitalización supone cambios (y por con siguientenecesidad de adaptarse) en este aspecto de la vida cotidiana del paciente, tantoen lo que se refiere a horarios, cantidad y calidad, condimentación otemperatura, como en lo que se refiere a la forma y postura física en que se veobligado a comer, al tipo de servicio que se le proporciona para ello, etc.
B) Sueño
Aquí la necesidad de adaptarse se plantea por los cambiosque experimenta el sujeto hospitalizado tanto en lo que se refiere a loshorarios (muy importante por los cambios que su pone en sus ritmos circadianos),como en lo que se refiere a la comodidad física (dimensiones de la cama, «extrañar»el colchón o la almohada, etc.), en lo referente (en contraste a lo quecualquier persona está acostumbrada a lo largo de toda su vida) a lasinterrupciones a que se le somete en el descanso por que la de compañeros dehabitación, ruidos y luces, tomas de medicación propias o de los compañerosdentro del horario de sueño, etc.
C) Higiene personal
Aquí las dificultades se derivan de la necesidad de utilizarinstalaciones generalmente inhóspitas e incómodas, con un espacio físicoinusual en el que faltan los elementos habituales para el sujeto. Y que, además,se ve obligado a compartir con personas extrañas.
D) Alojamiento
En este caso las dificultades se derivan, obviamente, de lasincomodidades que generalmente implica la estrecha convivencia con personasextrañas, de costumbres y gustos distintos, que la hospitalización impone.Pero no es raro que existan también problemas a la hora de ocupartranquilamente una cama extraña, que ha sido ocupada anteriormente por personasdes conocidas, como males ignorados o incluso que han fallecido en ella.
9.3.1. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN DEBIDAS ALOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE
A) Intimidad
Las dificultades se plantean aquí ante la imposibilidad dehablar en privado de asuntos personales o ínfimos y, en general, ante la deconservar la intimidad tanto ante el personal sanitario como ante los compañerosde habitación (por ejemplo a la hora de hacer sus necesidades estando encamado,o a la hora de tenerse que mostrar desnudo para exploraciones o curas).
B) Independencia
Las limitaciones de la movilidad (con un con finamiento en lasala que no se reduce sólo a quienes tienen que permanecer encamados), teniendoque pedir permiso para casi todo lo que en la vida habitual se hace libremente,con imposibilidad de control o de toma de decisiones, etc., implican obviamente,y cuando menos, molestias para la persona que, además de estar enferma, setiene que someter a todos estos cambios de su vida habitual.
C) Atuendo
Aunque pueda parecer poco relevante, resulta también molestopara el paciente el tener que permanecer constantemente, durante el tiempo quedure la hospitalización, con ropa de noche, generalmente manteniendo launiformidad que impone el hospital y muchas veces con inadecuación de tallas,de planchado, etc., de esa ropa que facilita la institución, condesconocimiento de lo referente al anterior usuario de esa misma prenda, etc.
9.3.2. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACIÓN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO
A) Hacia sí mismo
La expectativa del sujeto hacia sí mismo como paciente implica que debe «ser bueno». Y ello significa que debe ser dócil y hasta heroico si es menester. Debe obedecer ciegamente las indicaciones que se le hagan, sin rechazar en ningún caso tratamientos, dietas o manipulaciones, etc. (con independencia de lo que piense o tema de ellos). También debe curarse y (por supuesto) no debe morir ni mantener relaciones sexuales. Debe abstenerse de hacer preguntas comprometidas para el personal asistencial, lo mismo que tiene la obligación de no molestar llamando reiteradamente a los profesionales o planteándoles exigencia alguna. Debe también tratar con extremado tacto a ese personal (sin enjuiciar ni cuestionar su conducta). Debe controlar sus esfínteres, sus olores, etc. En cualquier caso, debe huir de ser etiquetado como «enfermo problema» por el personal sanitario, pues ello podría (aun que sólo fuera en su mente) acarrearle el rechazo de ese personal y con ello perjuicios en su asistencia. Aquel que el personal sanitario considera como «enfermo problema», por su parte, se caracteriza concretamente por mantener una excesiva dependencia del propio personal, por tratar de obtener «beneficios secundarios» de la enfermedad, por negar el cuadro orgánico, por su escasa colaboración en el tratamiento, por plantear dificultades de convivencia con el personal o con los otros pacientes, o por resistirse a renunciar a su propia personalidad y a las costumbres que tenía anteriormente, etc.
3) Hacia la enfermera
La enfermera es una figura profesional que despierta en elpaciente expectativas ambivalentes. Por un lado, sabe que es una persona que nodebe dejarle morir, pero que tampoco debe darle información ni su opinión, queno debe dejarse guiar en su actuación por su conciencia sino por su obligación,que tiene acceso a toda su intimidad pero que no debe divulgar la información...
C) Hacia el médico
Esa es una figura que en el hospital, más que en ningún otro sitio, es magnificada e idealizada. No se le debe enjuiciar ni molestar con preguntas, no debe eludir las decisiones últimas sobre cuál es la mejor atención, tiene en su poder la capacidad de indicar o suspender un tratamiento (y con ello facilitar el dolor, el sueño, la vida o la muerte), es quien toma la decisión de dar por muerto a un enfermo o de que se siga luchando por su vida...(Kerekjarto, M. y., 1978).
Con todo ello podemos comprender que en la situación de verse hospitalizado, el paciente va a tener que poner en marcha los mecanismos de adaptación que son habituales en él cuando se encuentra en aquella situaciones en las que se siente en peligro, indefenso e ineficaz. Sensaciones que generalmente se experimentan con poca frecuencia en el adulto, pero que sí pueden haber sido experimentadas cuando fue niño. La consecuencia va a ser fácilmente la utilización de mecanismos que quizá resultarán útiles en la infancia pero que, de ser utilizados de idéntica forma a como se hizo entonces, resultarán cuando menos impropios e ineficaces en el adulto: regresión, negación, evasión, entrega, agresión, introversión, inculpación y utilización son algunos de ellos. La madurez personal previa del sujeto podrá lograr que en esa situación, para él novedosa, se pongan en marcha mecanismos de adaptación «sanos como son la superación, la apropiación o la resignación (sólo cuando no cabe otra), hacia los cuales los profesionales, conocedores de sus problemas, pueden ayudarle a marchar.

9.4. EL FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO UN CAMPO DE APLICACIÓN POSIBLE DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA.
En un lugar de cuidados. Pero es también un lugar de búsqueda que deberá concernir a todo el campo de la psicología médica.
Finalmente es un Lugar que posee unas características de funcionamiento propias, diferentes de las de la medicina práctica.
9.4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA HOSPITALIZACIÓN
A. La hospitalización acentúa algunos rasgos de la relación asistente-asistido.
Y contribuye a desequilbrarla en detrimento del enfermo;
Aumento de la desigualdad de la relación y del sentimiento de inferioridad y de dependencia del enfermo.
Aumento del aspecto técnico de la centralización de los Intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relación de la palabra y de la personalidad del enfermo.
B. La hospitalización implica un funcionamiento de grupo en los asistentes.
Esto Independientemente de cualquier elección de modalidades particulares de funcionamientos, trabajo en equipo, comunicación vertical jerarquizada u horizontal. La relación dual, incluso si se recrea en un diálogo privilegiado con un asistente, está por necesidad sometida a una red de relación mucho más basta que la modificara considerablemente;
Esto Implicará:
Problemas al nivel de la circulación de la información que pueden ser sofocada, deformada, diluida.
Problemas de relación entre te diferentes miembros asistentes.
La Aportación médica a las dificultades vinculadas a la hospitalización.
A. Las posibles respuestas a tos efectos traumáticos de hospitalización.
La hospitalización presenta por sí misma las condiciones suficientes para hacer a un efecto de estrés y de desorganización del control emocional del enfermo.
Medidas relativamente sencillas podrían atenuar fácilmente estos riesgos. A menudo dichas medidas no se siguen por ignorancia de su importancia, su carácter vanal que hace desconocer su verdadero valor y alcance, La acogida, por ejemplo, constituye un momento en que el enfermo es particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarán para él una importancia muy grande para agravarle o, al contrario calmarle. No es difícil, incluso si no se ha vivido, imaginar lo que puede ser la angustia de un enfermo que llega a las urgencias de un hospital; inquietud sobre la naturaleza de la afección, contacto con la familia, precipitación en un mundo desconocido, tumulto de las urgencias, promiscuidad, por no hablar de las repercusiones delos efectos físicos de la enfermedad (dolor, fiebre, malestares diversos...);además será el paso continuo anónimo del personal (Interno de guardia, enfermeras de urgencias, después de la sala de hospitalización, camilleros, personal administrativo), el recorrido del laberinto de los pasillos de una sala a la otra, de la sala de radiología a la sala de operaciones, la larga sucesión de exámenes complementarlos. En estas condiciones puede bastar con pequeños gestos como apretar la mano, decir el nombre, explicar la naturaleza y razones de las diferentes gestiones para que el clima psicológico cambie considerablemente y que la angustia vaya normalizándose.
Tres grandes principios podrían guiar siempre la actitud de los asistentes cualquiera que sea la naturaleza de su función;
Personalizar la relación, para evitar la desconocida ansiogénesis.
Tener presente la función, organizadora del asistente, siendo coherente en su actitud y explicando el sentido de lo que se realice.
Permitir al enfermo tener un papel activo, que sólo se conseguirá sugiriéndote unas posibles preguntas. La explicación de estos principios permite al asistente desempeñar su papel de guardián y restaurador del narcisismo amenazado de su paciente.
Dicha actitud tendrá tanto mas eficacia de formar parte del comportamiento habitual de los asistentes y seré tanto más generalizada, y por consiguiente es eficaz, cuanto que el jefe de servicio la practique y explique su importancia. Pero esto nos lleva a hablar de la coherencia interna del grupo asistente.
B. Las distribuciones de la relación de grupo en el hospital
Que se quiera o no, que sea deseado o temido, el funcionamiento de un servicio hospitalario implica unas relaciones de grupo. Nosotros hemos subrayado la importancia y consecuencias sobre la naturaleza y la calidad de la relación médico-paciente (asistente-asistido) y sobre la circulación de la Información. A imitación de la familia, el grupo asistenteva a funcionar como un sistema cerrado, SI la comunicación es mala en el interior del sistema, como entre el sistema y lo que le rodea se está expuestoa muchos riesgos; una pérdida de información perjudicial al enfermo. Por ejemplo, no es necesariamente el médico responsable del enfermo quien recogerá el máximo de informaciones sobre los elementos necesarios al establecimiento delo que hemos llamado el diagnostico global. Muy a menudo el enfermo las habrá dado confusamente a diferentes miembros del grupo asistente que, por su multiplicidad hacen la función de la conversación no directo y facilitan un funcionamiento en asociación libre del paciente. Los asistentes recogen de este modo los datos suministrados por este tipo de conversación,cuando el médico no habrá podido obtenerlos porque está demasiado ocupado ensu interrogatorio metódico y técnico y prisionero de su imagen de técnico distante e inquietante. Si estas informaciones no son recogidas, unificadas, serán más o menos incoherentes, carentes de interés y se perderán o no se utilizarán.
Un parasitismo de la comunicación por los conflictos entra asistentes. Por ejemplo retener la información es un medio fácil para todo asistente de ejercer un poder y de oponerse a otro asistente. Medio que es tantomás fácil de utilizar en cuanto se presta fácilmente a su utilización bajola forma de olvidos y de otros malogrados, que permiten al conflicto ser tratado sin quedaba ser reconocido por completo. Los pacientes puedan utilizar también estos conflictos para obtener "benéfico" que perjudican al buen funcionamiento del servicio pero a menudo también perjudican a su salud. Es así como algunas personalidades intentan constantemente partir el grupo en dos:"los buenos" y "los malos". Es evidente que esta actitud se verá facilitada y sus consecuencias agravadas cuando existen disensiones no controladas en el grupo. Los papeles de bueno y de malo se perduran entonces sin perspectiva ni relativización y tomados al pie de la letra, pudiendo volver la atmósfera insoportable y conducir a pasos en falso más o menos graves; trastornos de la comunicación, como los que acabamos de examinar, que dificultan la calidad de los cuidados, reacciones agresivas o depresivas de lasque se siente atrapado en el papel de malo. La cristalización en un "emisario" de los conflictos de un servicio de la agresividad y detodos los elementos mal juzgados, puede facilitar en un primer momento lasrelaciones entre tos otros miembros pero se rebela como un meato muy peligroso.Se trata de un (nieto de pasos en fabo, como acabamos de decir, y comporta unailusión perniciosa; la de un funcionamiento idealizado entre los miembros queevita al grupo madurar gracias a una elaboración de los conflictos, estos, eneste caso, son sistemáticamente eludidos y desplazados sobre el emisario cuyapresencia es entonces necesaria para el funcionamiento del servicio, Unadesilusión brusca aparecerá tarde o temprano, desorganizando el equipo y: será perjudicial a todos los individuos.
- Una pérdida importante de energía, es el resultadoi neluctable de esta mala comunicación. Mucha energía deberá ser gastada para recoger una información, que circule mal, compensar estas insuficiencias y mantener la cohesión del grupo. En la medida que la energía de manutención de un equipo sea débil más la sinergia efectiva será grande.
En otras palabras, más armonioso resultará el funcionamiento de un equipo y más eficaz porque es disponible para sus actividades de asistencia.
C. ¿Cómo mejorar la calidad de la comunicación del grupo asistente?
Algunos principios pueden guiar su acción:
Todos los miembros del grupo deben comprender el Interés deuna buena comunicación, condición para obtener su adhesión y motivación.
Las actitudes en el seno de un grupo son contagiosas y tienen un variable ejemplar. Son susceptibles de desencadenar actitudes semejantes o contra-actitudes, tanto más cuanto que las personas estaría más investidas; del carácter en ocasiones determinante de la actitud del jefe de servicio. Podemos así advertir que las enfermeras se comportan a menudo con los enfermos de una forma parecida a la que los médicos adoptan para altos.
La información debe ser valorizada si se quiere obtener. Para esto toda Información que viene de cualquier persona debe poder ser dicha y ser oída sin desvalorización ni ironía. La selección se hará en un segundo tiempo. Si no las críticas las tomarán como una suspensión defunciones y las comunicaciones ulteriores serán inhibidas o seleccionadas en función de lo que será susceptible de gustar.
La comunicación, para mantenerse no se debe hacer en sentido único. Un mínimo de información debe venir en reciprocidad a todos los asistentes sobre el sentido de su acción, la importancia de sus informaciones y las consecuencias que han tenido.
El intercambio de información solo puede hacerse si cada uno de siete valorado en lo que debe decir y si la palabra de cada uno recibe la misma atención al ser escuchada.
D. La humanización de los hospitales pasa por la aplicación de estos principios
Quien dice humanización significa en efecto el deseo detener en cuenta necesidades verdaderas de los enfermos. No son únicamente materiales, pero implica tener en cuenta unas necesidades psicológicas y de la personalidad de los enfermos.
Humanizar es reintroducir lo humano en el funcionamiento del hospital, es decir, evitar que este último no sea reducido al papel de fábrica a reparar los órganos averiados. Todo lo que hemos podido decir del vínculoentre psique y soma nos muestra su importancia,
Humanizar significa permitir a cada enfermo segur viviendocomo un ser humano.
Teniendo en cuenta sus valores de referencia.
Solicitando en la mayor medida el conjunto de susposibilidades de funcionamiento, no solo fisiológicas sino también mentales.
Evitándole que se desorganice a través de la angustia ysumergirse por sus reacciones emocionales facilitándole el acceso a lo palabray a la posibilidad de unir y de simbolizar sus afectos.
Humanizar es volver conscientes a los asistentes que sondepositarios de una parte del narcisismo de los pacientes, que deben desempeñaruna función organizadora y a este fin desarrollar sus propias capacidades dementalización. Podrán así evitar lo que no sería ni pensado, ni hechodominante por el servicio, que no se haya actuado por error perjudicialmente.
9.5. REACCIONES PSICOLÓGICAS DEL PACIENTE
9.5.1. LAS DIMENSIONES DE LA PERSONA AFECTADA POR LA ENFERMEDAD[15]
La experiencia del sufrimiento es una de las constantes más universales en la vida del hombre: la aparición de la amenaza de enfermedad o muerte puede repercutir en todas las dimensiones de la persona y puede traducirse en un quiebre vital. Es también, como toda crisis, una oportunidad en la cual se puede ganar mucho en el propio desarrollo y/o lograr un cambio de sentido en la vida.
Hoy existe bastante evidencia sobre la necesidad de diferenciar lo que llamamos “enfermedad” (el proceso definido en parámetros biológicos) de la experiencia subjetiva que tiene el enfermo de sufrimiento, que algunos llaman “dolencia”, o de forma más general, experiencia de enfermedad. De forma paralela, se distingue entre “dolor” y “sufrimiento”. Este último término se refiere a la experiencia subjetiva del enfermo.
La persona es un ser biosicosocial y espiritual. Esta forma de separación en dimensiones es sólo en términos de comprender mejor lo que somos los seres humanos ya que la experiencia es algo que incluye todo el ser. Una visión integral de la persona que sufre permite comprender mejor y estar atentos al impacto personal que puede tener la enfermedad en la vida de la persona, para darle así una atención más humana y eficaz.
Dimensión física o corporal, el sufrimiento puede estar relacionado a la aparición de síntomas, incapacidad, necesidad de tratamientos y el esfuerzo que implica ponerse en acción para afrontarlos, ya sea de forma aguda o crónica el cuerpo entero, y de forma particular el rostro, expresan de forma directa o sutil la magnitud y forma del sufrimiento.
Dimensión social: el sufrimiento tiene que ver con las dificultades en las relaciones interpersonales, la incapacidad de establecer o mantener vínculos o amistades, la marginación o exclusión, el desarraigo, el abandono o las dificultades relacionadas a la supervivencia. Elementos que son importantes en la calidad de vida de los pacientes, que pueden servir de apoyo a su cuidado o que pueden servir como justificaciones para no necesitar cuidarse.
Dimensión intelectual: el sufrimiento puede estar dado por la incertidumbre, los temores, la incapacidad de tomar decisiones y todos aquellos estados mentales que suponen una dificultad: agotamiento, manifestaciones de desequilibrio psíquico, inquietud, dudas, disonancias cognitivas, alteraciones de conciencia, creencias e ideas de descontrol entre otras.
Dimensión afectiva: el sufrimiento puede aparecer ante la pérdida de una relación significativa, ante la soledad o ante la experiencia de ser incomprendido.
Dimensión espiritual: puede tener relación con el vacío interior, el sentido de culpa, la dificultad de perdonar o perdonarse, la incapacidad de conseguir las propias aspiraciones, el sentido de inutilidad o la alienación de Dios, de los otros o de uno mismo. Tiene relación con la dificultad de encontrar un sentido a la vida y a la propia enfermedad.
La Relación de Ayuda en medicina y su foco centrado en el paciente, implica reconocer las dimensiones afectadas en el paciente y comprender sus necesidades. Según el modelo de Relación de Ayuda, el sufrimiento conduce con frecuencia a un estado de enclaustramiento o aislamiento emocional que se traduce en la sensación de impotencia y desesperanza. Un primer objetivo es establecer el vínculo a nivel emocional, con gestos, cercanía física y psicológica, para ayudarle a salir de este aislamiento. Una vez establecido el vínculo emocional es más fácil centrarse en la solución del problema o afrontar las dificultades.
9.5.2. FACTORES QUE PUEDEN DETERMINAR EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LA VIDA DE UNA PERSONA
El tipo de enfermedad (gravedad o amenaza potencial, pronóstico, incapacidad, etc.).
La etapa en el ciclo de vida: responsabilidades, grado de libertad, tareas concretas y logros. La amenaza potencial puede ser mayor cuando la persona se encuentra con grandes responsabilidades, en etapa de transición, o con tareas no logradas de las etapas anteriores.
El sistema de apoyo externo: este factor, comprobado en las investigaciones del área de la epidemiología social como un determinante clave de morbi-mortalidad, puede estar dado por la presencia y ayuda concreta de familiares, amigos, grupos de pertenencia (Iglesia, grupos sociales, recreativos, voluntariado, etc.), instituciones de salud y centros o personas con capacidad de ayuda.
Los recursos personales: se refieren a un gran conjunto de elementos que abarca desde factores psicológicos (autoestima, autoaceptación, carácter, grado de confianza personal, integración previa de experiencias negativas y rasgos como valentía, paciencia, honestidad, equilibrio emocional, optimismo, creatividad, serenidad entre otros), factores culturales (educación, grado de información, hobbies), factores interpersonales (capacidad de establecer y mantener vínculos, capacidad de dar y recibir ayuda) y recursos espirituales (fé, orientación general de la propia vida, sentido de servicio, desapego).
El significado que le da el paciente a su enfermedad
La enfermedad, que siempre acontece en un contexto de vida del individuo, interrumpe y desorganiza el ritmo habitual de la misma, lo que pone en crisis las relaciones con el cuerpo y con el mundo en que vive. Una enfermedad es una situación que modifica y hace perder los roles familiares que definen la posición de cada uno en el contexto social

9.5.3. ALGUNAS DE LAS DIFERENTES REACCIONES PSICOLÓGICAS FRENTE A LA ENFERMEDAD
La persona que enferma vive pues en una especie de desorientación de la propia identidad, que no siempre se resuelve fácilmente. La vivencia de la enfermedad es además diferente en cada individuo, pues depende de muchos factores. El factor clave es el significado que le da el paciente. A esto se debe que enfermedades aparentemente leves susciten a veces reacciones emocionales intensas o al revés. Las reacciones emocionales que se derivan dependen de este significado, lo que traduce complejos procesos psíquicos.
El peligro desencadena el miedo. La amenaza a la integridad física y social, el ambiente hospitalario, los tratamientos y en general la incertidumbre desencadenan emociones de ansiedad y miedo. Si bien el miedo se asocia a un peligro externo más claro en la conciencia, y la ansiedad a un peligro más vago y desconocido, en el paciente ambos se confunden. Dos factores ayudan a disminuir la carga negativa de estas emociones: poder hablar de ellas, expresarlas, y recibir información adecuada, necesidades que aparecen de forma muy frecuente en los enfermos y que muchas veces los agentes de salud no están preparados para afrontarlas y comprender las reacciones emotivas que presentan los pacientes.
Otra forma de reaccionar es la depresión, que aparece ante la amenaza real o presunta de pérdida: de funciones físicas o psíquicas, del rol social, de una parte del cuerpo. Esto y la imagen de si mismo pueden ser ejemplos de pérdida de “objetos de amor”. Los síntomas de depresión suelen surgir cuando ya la enfermedad se ha manifestado y el paciente se da cuenta de sus consecuencias. Se encuentran con mayor frecuencia en enfermedades crónicas, invalidantes o de amenaza vital. A veces se manifiesta con un aplanamiento vital, otras con expresiones manifiestas de llanto, tendencia al aislamiento, sentimientos de culpabilidad, e incluso en casos extremos a ideas o acciones suicidas.
Esto puede traducirse en que el enfermo adopta una actitud de “dejarse estar”, no colaborando con el equipo de salud y renunciando a luchar. El enfermo percibe una desesperanza en su capacidad de afrontar los problemas asociados a su situación, literalmente no ve salida.
Cuando la enfermedad se entiende como un elemento que obstaculiza de forma más o menos grave los deseos y proyectos se genera frustración y agresividad. La reacción más frecuente ante la frustración es la rabia, como emoción, y la agresividad como conducta. Todo un conjunto que se moviliza para eliminar, a veces, el obstáculo frustrante y otras muchas veces se moviliza contra otros objetivos o personas, al no ser capaz de enfocar su rabia en algo positivo.
Otra de las formas de reaccionar frente a algo que se lee como amenaza son los llamados mecanismos de defensa. Las personas se defienden de la enfermedad, o de los problemas, de forma inconsciente con algunas conductas que evitan centrar el foco de atención en aquellos factores que tienen la potencialidad de hacer sufrir a la persona. Los más frecuentes mecanismos de defensa son:
El ataque. Se observa incluso en personas que en condiciones generales son amables y pacientes, que se convierten en pacientes insoportables e intratables para los que les cuidan. Cuando la agresividad se proyecta en los demás, el enfermo los convierte a estos en los culpables y se asigna a si mismo un rol de “víctima”. Acusaciones, irritabilidad permanente, conductas de sospecha, traducen esta proyección de la amenaza sobre los demás. La búsqueda ansiosa de mejores médicos o tratamientos puede también traducir esta agresividad, transformándose el enfermo en un agresor del sistema. De todas estas formas puede mantener alejada de su conciencia la tremenda angustia que le genera la enfermedad, a costa de una relación muy alterada con su medio. Paradójicamente, estos enfermos tienen a veces más posibilidades de curación porque están más alejados de la actitud de “dejarse estar”. Pero tiene el riesgo de generar un círculo vicioso: la agresividad del paciente genera respuestas de agresividad en profesionales expuestos a otras múltiples fuentes de tensión.
La regresión A través de ella el paciente se comporta como una persona de una edad significativamente inferior. Esto se traduce en comportamientos como encerrarse en sí mismo, rehusar ver amigos o comer, resistirse a los tratamientos, pretender ser consentido y adopta conductas infantiles. Es una forma de retroceder ante el peligro, a posiciones más seguras o ya conocidas. Al adoptar una posición más infantil, el paciente renuncia a su autodeterminación y busca figuras protectoras, omnipotentes, que se hagan cargo hasta de sus necesidades más elementales. Queda en una postura dependiente, centrado en sí mismo, su cuerpo, sus necesidades.
La regresión puede representar para el enfermo ventajas secundarias. El paciente renuncia a su autonomía por no sentirse capaz de enfrentarse a las exigencias de la realidad propias de un individuo sano. La respuesta de los que lo rodean pocas veces es equilibrada y adecuada, vacilando entre una sobreprotección y una excesiva frialdad.
Negación. Consiste en negar la realidad de un hecho doloroso, en excluir un aspecto perturbador o en ser incapaz de reconocer su verdadero significado. Es un mecanismo de defensa muy común en personas tanto sanas como enfermas, la negación a aceptar las cosas como son.
9.6. REACCIONES PSICOLÓGICAS ANTE LA ENFERMEDAD[16]
No tienen por que ser reacciones psicológicas permanentes, porque si recobran la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicológico anterior.
a. Regresión: Reacción muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronológica y se motiva por la propia enfermedad porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo, por el estado de dependencia y por el entorno hospitalario, porque se pierde su identidad siendo un número u objeto de cuidados. El sujeto se infantiliza y exhibe rasgos infantiles. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La regresión puede ser:
a.1.- Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo, la persona deja de ser ella misma y depende de los demás.
a.2.- Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde, pierde su identidad y se convierte en objeto de cuidados. Como se materializa en una persona adulta, irritabilidad, que dificulta las tareas profesionales. la alimentación, rebeldes en los medicamentos, pueden tener miedo a quedarse solos, abandono de los hábitos higiénicos, acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los llama incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustración, son ancianos y adolescentes. En niños esta conducta es normal.
b. Inculpación: Implica mecanismos autopunitivos y se da cuando el paciente se siente culpable de su enfermedad. Se aísla y se deprime. Se da sobre todo en pacientes con SIDA por su estilo de vida.
c. Evasión: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida. Exagera los síntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas personas evidencian o viven su enfermedad como algo insoportable y se refugian en el alcohol y las drogas.Se consideran dos puntos:
- Retracción o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando la ruptura de lazos con su medio social. Esa retracción se acoge como una situación legítima para evitar otras desagradables. A través de la enfermedad intentan la evasión del problema y rompen con lazos familiares o sociales que le son desagradables (no se llevan bien con la familia de su marido y mandan que el médico ponga que no aconseja visitas).
- Introversión que se puede dar con la retracción y se da cuando los intereses del enfermo están en el mismo produciendo egocentrismo abandonando las relaciones exteriores para centrarse en si problema, se da en personalidades con un componente introvertido.
d. Negación de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad o se le resta importancia a la misma. Se evitan las implicaciones. Se da ante el diagnóstico produciendo un obstáculo para el tratamiento rápido, aparece en pacientes con cáncer y trastornos coronarios y también aparece después del diagnóstico. Con esta reacción se disminuyen los niveles de ansiedad del paciente. Función protectora. Parcial cuando el diagnóstico es tuberculosis y dice que tiene catarro y total el Dx es cáncer y dice que no tiene nada.
e. Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones:
- Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo merecido y justo.
- Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad buscando la liberación de responsabilidades y exige ayuda externa. (Accidentes laborales) - Hipocondríacos: enfermos que la enfermedad les genera una observación de su organismo y proliferación de sus temores (hipocondríacos).
f. Reacción de Ansiedad: Desde el punto de vista clínico es una emoción compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor, tensión, emoción y cortejo somático. Se acerca al miedo pero se diferencian en que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la ansiedad es la anticipación del peligro, de causa vaga y menos comprensible. En el temor identificamos la amenaza, en la ansiedad no.La ansiedad se ha estudiado como rasgo o característica de personalidad, es la disposición interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera ansiosa independientemente de la situación. Se producen fluctuaciones entre ansiedad - estado, fluctuaciones de la ansiedad en el tiempo.
La ansiedad se manifiesta por:
1. Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensión, tensión emocional, miedo, dificultad para superar problemas por baja autoestima.
2. Niveles Fisiológicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca, TA. Palpitaciones), sistema cardiovascular, Alteraciones en aparato Respiratorio (hiperventilación) y Sistema Muscular.
3. Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interacción fisiológica como de interacción cognitiva. Se caracteriza por temblores, tartamudeo, incluso no pronunciar palabra, pánico. En un estudio del 80, como respuesta fisiológica en pacientes con un nivel de ansiedad se daba:
- Descarga de adrenalina.
- De glucosa en sangre. - Aceleración de pulsaciones. - Incremento amplitud y ritmo respiratorio. - Variación rápida de Tª y presión arterial. - Deseo imperioso de micción - Modificación eventual de la cantidad de menstruación. Las reacciones adecuadas a la ansiedad son: - Superación de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y colaboración. - Reacción de resignación - Reacciones de la aparición de la enfermedad, si esta implica un replanteamiento de su vida.Dentro de actuaciones de la enfermería que pueden generar ansiedad, están:
1. Urgencias, alteración de fechas. 2. Cambios en los planes. 3. Dificultades en la comunicación interpersonal. 4. Cuando existen cambios frecuentes de personal. 5. Cuando el paciente desconoce que tipo de pruebas o instrumental se utiliza. 6. Cuando se habla a espaldas de el paciente con otros familiares, (familia/médico). 7. Cuando hay actividades autoritarias y se dan regímenes disciplinarios excesivamente estrictos.8. En situaciones de dieta alimentaria poco variada e insípida. 9. El tipo de decoración de las salas del hospital. 10. Cohabitación con enfermos más graves. 11. Tipo de regulación del régimen de visitas. 12. En situaciones pre y post quirúrgicas.
9.7. LAS REACCIONES PARA LA FAMILIA
Los miembros de la familia del enfermo manifiestan diversas respuestas emocionales frente al problema del paciente, ya que esto suele traer sentimientos de culpa. No expresado, así como ira entre ellos. A veces estos sentimientos se comunican verbalmente e interfieren minímamente en la asistencia del paciente. Sin embargo, es muy frecuente que tales emociones lleven a cierto tipo de inmovilización que hace que los miembros de la familia se nieguen a atender al paciente. En otros casos, estos mismos sentimientos estresantes inducen a la familia a comportarse agresivamente con el personal médico. Sea cual sea la vía de expresión de estos sentimientos lo cierto es que dificulta el tratamiento del paciente. Al afrontar la familia es importante que el Psicólogo establezca una relación sólida con los integrantes de ésta poco a poco.
9.8. REACCIONES EMOCIONALES DEL PACIENTE QUEMADO
Si alguien llega a un hospital por alguna enfermedad., cualquiera que esta sea, o es llevado con urgencia por lesiones traumáticas, causadas por quemaduras en diferentes partes del cuerpo, se encuentra que ha ingresado a un mundo diferente, máxime, si esta es de urgencia la cual no tuvo tiempo de elaborar ansiedades.
Durante la parte inicial los quemados no solo experimentan dolor sino también ansiedad, y que puede a su vez producir miedo. El ciclo en que el dolor aumenta la ansiedad, y esta aumenta el dolor, puede ser insoportable. El paciente se encuentra muy trastornado, pero la ansiedad dificulta saber que aspectos de su experiencia son los que modificaron.
Por todo ello se ha comparado estas ansiedades a la neurosis traumática , que sin duda produce un desequilibrio en la estructura del cerebro medio que causan alteraciones del sistema autónomo y que alcanzan a comprometer su rehabilitación, que resulta crucial para su recuperación Psicosocial.
A partir de la experiencia clínica en los diferentes hospitales generales de urgencia, se ha percibido la naturaleza dramática de la medicina y sus demandas de conocimientos, destrezas, técnicas y, en ocasiones su mecanización , automatización y deshumanización; tienden a desviar la atención del médico de las reacciones emocionales del paciente. Numerosos estudios han demostrado que las intervenciones quirúrgicas de las quemaduras, es de gran trascendencia emocional para el enfermo.
Adaptarse a la experiencia de la perdida por traumatismo térmico se convierte en un proceso penoso y de cambios. Los quemados recuerdan cómo era la vida antes, al empezar a pensar sobre su nueva vida. La tensión de este cambio y el proceso de desprenderse del pasado es en realidad una forma de aflicción. Una resistencia tan real a seguir adelante indica que los viejos comprenden la situación mucho mejor que los jóvenes. Estos se preguntaran cosas como ¿ Podré trabajar de nuevo ? ¿ Me querrá todavía mi mujer / Mi marido ? ¿ Que aspecto tendré ?
En realidad, el quemado se siente feo, incluso repulsivo, hasta de huir de la compañía de otras personas, el sentimiento es de frialdad, distancia y vergüenza.
9.9. PATRONES DE RESPUESTA PSIQUICA A LA ENFERMEDAD
9.9.1. ADAPTACION TERAPEUTICA
En general se puede afirmar que la mayoría de las personas responden a la enfermedad de forma adaptativa o terapéutica; esto no quiere decir que el individuo no esté ansioso, preocupado o incluso deprimido.
Sin embargo, estas reacciones no interfieren negativamente con su ajuste global a la enfermedad; el paciente puede aceptar y seguir las indicaciones médicas, modificar su modo de vida en función de la gravedad y recuperar su ritmo laboral, social y personal cuando la enfermedad termina, salvo que queden incapacidades residuales que exijan un definitivo reajuste.
Por ello, puede afirmarse que frente al estrés, la ansiedad es una respuesta transitoria esperable y normal, siendo además un estímulo necesario para que se verifiquen una correcta adaptación y un adecuado afrontamiento.
En este sentido McKegney y señalan que en pacientes con transplante renal o en hemodiálisis las reacciones de estrés son mucho más frecuentes que los trastornos psiquiátricos específicos que requieran tratamiento. En general se afirma que los pacientes que presentan síntomas psicopatológicos persistentes suelen ser los que tienen antecedentes familiares de alteraciones psiquiátricas y desajuste social previos al comienzo de la enfermedad.
Normalmente los síntomas psíquicos (ansiedad y/o depresión) se hacen evidentes a los pocos días y remiten poco después de la curación de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata manifestándose los síntomas depresivos en un momento más tardío de la evolución del proceso.
9.9.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD
La ansiedad se encuentra entre las alteraciones psíquicas más frecuentes presentadas por la población general, encontrándose una prevalencia que oscila entre un 2,5-6,4%.
Por ello es comprensible que ante la enfermedad y la hospitalización, estos niveles se incrementen, o que individuos que previamente no la presentaban, la experimenten en estas circunstancias.
Hay pocos trabajos que estudien la ansiedad o la depresión por separado en el enfermo médico, ya que se asocian muy a menudo.
La presentación de un trastorno de ansiedad de forma aislada en el enfermo hospitalizado no es tan frecuente como la del trastorno depresivo, hallándose cifras que oscilan entre 1,7-6,8% .
Por otra parte hay padecimientos que de forma habitual se asocian a la ansiedad: por ejemplo el dolor, infección, enfermedades metabólicas, alteraciones electrolíticas, síndromes de abstinencia (alcohol, tabaco, cafeína, etc.).
Pero, no obstante, es necesario recalcar la relación existente entre la ansiedad y la enfermedad orgánica, con vistas al tratamiento. Hay ocasiones en que esta última puede causar directamente ansiedad (hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma), y otras en que la ansiedad va a constituir una reacción ante la enfermedad orgánica (artritis, asma, etc.).
Asimismo la presencia de ansiedad o depresión va a ser determinante en el resultado del tratamiento de enfermedades tales como ulcus péptico o infarto agudo de miocardio.
Sin embargo, y a pesar de lo dicho, más que la severidad de la enfermedad somática, el mejor predictor de la posible aparición de un trastorno de ansiedad va a ser la existencia de una predisposición personal a padecerlo.
Discernir cuándo la ansiedad es una reacción patológica no es fácil; para ello debe valorarse fundamentalmente el que la respuesta sea inadecuada al estímulo que la ha provocado tanto en intensidad como en duración, en relación a diversos aspectos:
Õ ­ Físico. Con la aparición de síntomas vegetativos: anorexia, diarrea, náuseas, vómitos, taquicardia, palpitaciones, disnea, vértigo, cefalea, tensión muscular, etc.
Õ ­ Cognitivo. Facilitando la aparición de pensamientos de carácter obsesivo, etc.
Õ ­ Afectivo. Asociándose síntomas tales como decaimiento, apatía, etc.
Õ Conductual. Siendo frecuente actitudes de hipervigilancia o hipocondríacas.

9.9.3. TRASTORNO ADAPTATIVO
El Trastorno adaptativo es de los más frecuentes (22.2%) entre los diagnósticos psiquiátricos que realiza el psiquiatra en su actividad de interconsulta hospitalaria.
Se considera que la respuesta adaptativa del individuo ante un estrés psicosocial identificable es anormal, cuando los síntomas son excesivos respecto a su duración o intensidad comparándolos con la reacción normal esperable frente a un determinado estrés, o bien cuando suponga una incapacidad inexplicable en la actividad laboral y social del sujeto. Este cuadro (según criterios del DSM-III-R), debe presentarse durante los tres meses siguientes a la aparición del agente estresante y no debe tener una duración mayor de seis meses. La alteración deberá remitir cuando cese el estrés o, si éste persiste, cuando se consiga un nuevo nivel de adaptación.
El trastorno adaptativo puede presentarse con ánimo ansioso, deprimido o mixto, presentando síntomas de ambos tipos.
Se ha afirmado que es difícil establecer una clara distinción entre trastorno adaptativo y trastornos afectivos mayores. Sin embargo Snyder y col., consideran factible esta diferenciación señalando los siguientes puntos:
el trastorno adaptativo no aparecería al comienzo de la enfermedad (como sería más frecuente en los trastornos afectivos), sino más bien a lo largo de la evolución de ésta. En el momento en que surgen complicaciones, coincidiendo con el comienzo de la cronicidad, o cuando parezca imposible una curación rápida.
­ En cuanto a los motivos por los que es pedida la intervención del psiquiatra, el coping o afrontamiento de la enfermedad es la razón más frecuente en los pacientes que serán posteriormente diagnosticados de trastorno adaptativo (66.9% frente a un 39% en pacientes con trastornos afectivos).
­ El cáncer y la diabetes mellitus, son las enfermedades médicas que más frecuentemente se asocian con ambos trastornos psiquiátricos.
Por otro lado no parecen existir respuestas emocionales específicas frente a ninguna enfermedad física concreta. Sin embargo, sí se ha estudiado la enfermedad crónica como una entidad en la que, cualesquiera que sean la localización o sintomatología de la patología que la producen, existen rasgos comunes.
Las razones pueden ser múltiples. La enfermedad crónica tiene un profundo efecto sobre la autoimagen y las expectativas del paciente en todos los órdenes (social, laboral, familiar, personal), pudiendo aparecer complicaciones e incapacidades en cualquiera de ellos, con lo que se iría reduciendo poco a poco la calidad de vida del paciente. Todos estos factores (en relación con la intensidad y duración del estrés) pueden conducir a un empeoramiento de la capacidad de afrontamiento de la enfermedad. Ejemplos de ello serían el cáncer, quemaduras extensas, amputaciones traumáticas, enfermedad cardíaca isquémica (con todas las restricciones que implica su tratamiento en cuanto a hábitos sociales: alcohol, dieta, tabaco, ejercicio, condiciones de trabajo) y la insuficiencia renal crónica que exije para su control hemodiálisis o diálisis peritoneal, con todas las implicaciones que conllevaría, tanto para el enfermo como para su familia (la obligación inexcusable de acudir al hospital varias veces por semana durante varias horas, limitaciones dietéticas, etc.) Sin embargo, se ha afirmado que la diabetes mellitus insulinodependiente es, en el aspecto emocional, la más traumática de las enfermedades crónicas.

9.9.4. TRASTORNO AFECTIVO
Los trastornos afectivos en los enfermos somáticos hospitalizados se presentan habitualmente como cuadros depresivos (9.9%) (30), con un posible componente ansioso, y muy raramente como cuadros maniacos. Es importante no olvidar la alta prevalencia de cuadros depresivos en enfermos con demencia (30%), así como los cuadros llamados pseudodemenciales (cuadros depresivos en personas mayores, que son valorados como procesos demenciales).
Un síndrome depresivo mayor se caracteriza por: estado de ánimo deprimido, pérdida de interés por el placer, variación de peso, alteraciones del sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad y/o de culpa, fatiga, disminución de la energía y/o de la capacidad de concentración, ideas de muerte. Algunos de estos síntomas (y obligadamente los dos primeros), deben persistir al menos dos semanas para realizar el diagnóstico.
Como señalan McKegney y col., el advenimiento del DSM-III supuso que la mayoría de las depresiones descritas en los enfermos somáticos pasaron a ser consideradas trastornos adaptativos. Indudablemente los síntomas depresivos de estos pacientes son diferentes de los que se dan en los enfermos psiquiátricos, como también es distinta la respuesta a los antidepresivos en ambos grupos de enfermos.
Establecer el diagnóstico de depresión en enfermos somáticos puede ser difícil, dado que en éste aparecen síntomas físicos (fatiga, falta de energía, insomnio, agitación, etc.), que también se presentan en el curso de las enfermedades médicas. Por todo ello los síntomas depresivos en pacientes con enfermedades somáticas deben ser debidamente identificados como sentimientos de fracaso, castigo, insatisfacción, llanto, dificultad a la hora de tomar decisiones, incapacidad para obtener placer, pérdida de interés por el entorno e ideación suicida; en resumen, es necesario dar mayor importancia a los síntomas psíquicos que a los físicos, los cuales pueden ser engañosos a la hora de valorar a un enfermo con importantes alteraciones somáticas. Mayou y col. han señalado que en los pacientes con trastornos afectivos asociados con una enfermedad médica es menos frecuente que ésta mejore, en comparación con otra población control sin comorbilidad afectiva, y además, dichos pacientes tras ser dados de alta precisan reingresar más a menudo.

9.9.5. PSICOSIS BREVES
Pueden ser de tres tipos:
Reacciones psicóticas con ideación paranoide, cuyo contenido suele estar en relación con el personal sanitario que cuida del paciente.
­Cuadros de delirium o confusionales, caracterizados por disminución del nivel de conciencia junto con alteraciones emocionales, de la orientación, del ciclo sueño-vigilia, alteraciones psicomotoras (que pueden cursar con altos niveles de agitación), y alteraciones de las facultades cognitivas (que pueden afectar la memoria, atención, o percepción). Todas estas características aparecen con un ritmo fluctuante.
­Pueden aparecer también las llamadas psicosis tóxicas, que son cuadros psicóticos inducidos por drogas (cocaína, anfetaminas, etc.).
9.9.6. NEGACION
Se refiere a la minimización extrema de la evidencia de la enfermedad o de sus implicaciones. Esta respuesta es frecuente en cuadros agudos, en pacientes con enfermedades malignas (sobre todo en los primeros momentos del diagnóstico, cuando los síntomas de la enfermedad aún no han hecho su aparición de forma ostensible), y en enfermedades crónicas, que pueden ir agotando los recursos de afrontamiento del individuo (enfermos en diálisis, asmáticos, diabéticos, etc.). En todos estos casos, las restricciones que poco a poco va imponiendo la enfermedad, limitan cada vez más la calidad de vida del sujeto.
En general, éste tipo de respuesta obstaculiza el afrontamiento de la enfermedad, aunque en algunas ocasiones puede tener una función adaptativa al proteger al paciente de una posible reacción depresiva o de sentimientos de incapacidad.
Sin embargo, en otros casos la distorsión de la realidad es tal que interfiere con el cumplimiento del tratamiento o "compliance".
Ante una respuesta de negación debe tenerse en cuenta: el contenido de lo que es negado, quién lo niega, y la situación en la que se produce ya que en determinados casos no tiene porqué tener consecuencias más desfavorables que una actitud de lucha, con la que el sujeto tampoco podría modificar nada. Por ello se ha hablado de una conducta de "supresión de la información" en torno a la enfermedad más que una actitud de negación de ésta propiamente dicha.
9.10. TRATAMIENTO MANEJO TERAPÉUTICO
En cualquier trabajo acerca de los problemas psíquicos en pacientes médicos, se señala claramente la necesidad de un tratamiento integral como parte del manejo terapéutico del paciente.
De todos los tratamientos que un psiquiatra puede prescribir se ha de prestar una especial atención al uso de psicofármacos dado que podrían complicar la evolución de la enfermedad somática del paciente.
9.10.1. Psicoterapia de apoyo
El aspecto fundamental de todo cuidado psicológico es la calidad de la relación médico-paciente. La mayor parte de las veces se traducirá en una psicoterapia de apoyo, que podrá acompañarse de otros métodos terapéuticos. Spiegel y col. encontraron una mayor supervivencia en un grupo de mujeres con cáncer de mama a las que se les realizó este tipo de psicoterapia en comparación con un grupo control en el que no se realizó.
En general, este apoyo psicoterapéutico tendría que realizarlo el médico que trata al enfermo. Todo médico debería estar preparado para establecer una relación empática con su paciente y poderle explicar, tranquilizar y aconsejar de forma apropiada. El psiquiatra sólo debería ser consultado en casos de alteraciones psiquiátricas graves, ante un diagnóstico incierto, ante problemas especiales de manejo y en pacientes con historia psiquiátrica previa. A nuestro entender, todo médico debería saber orientar al paciente en los aspectos relativos al proceso de afrontamiento de su enfermedad siendo fundamental el informarle de forma adecuada y suficiente, en torno al padecimiento (incluyendo tratamiento y pronóstico probables) sin ofrecer jamás argumentos falsos.
Esto es especialmente importante en el caso de ciertas enfermedades infecto-contagiosas (en la actualidad fundamentalmente el SIDA o la positividad HIV) donde los aspectos de manejo del paciente deben incluir no solo los terapéuticos sino también los de prevención del contagio y propagación de la enfermedad.
Algunos médicos desean proteger a sus pacientes del trauma que puede provocarles el comunicarles el diagnóstico de una enfermedad grave. Siempre existe la duda de si el paciente desea o no ser informado sobre el diagnóstico y pronóstico de un padecimiento maligno. En general todos los pacientes desean hablar sobre su enfermedad, tratamiento, posibles complicaciones, así como de los cambios que ésta ha supuesto o va a suponer respecto a su vida. En resumen, quiere saber la verdad aunque ésta tenga implicaciones desalentadoras. Brewin puntualiza que la comunicación del diagnóstico debería ser objeto de un seguimiento continuo. Nosotros pensamos que el diálogo entre el médico y el enfermo debe ser ininterrumpido y abierto durante toda la convalecencia de éste.
Si el enfermo presenta una actitud de negación, hay que valorar el porqué de su aparición, así como las condiciones y la situación que podrían favorecerla, sin olvidar nunca que en ciertas circunstancias podría tener un carácter adaptativo. El empleo adecuado de eufemismos, permitirán en ciertos casos una comunicación gradual de todas las implicaciones que conlleva la enfermedad; su buen o mal uso dependerá tanto del conocimiento por parte del médico de la personalidad del paciente, como de la experiencia clínica y profesional en el manejo de estos problemas.
Es importante también señalar la importancia de la comunicación entre los distintos miembros de los equipos de profesionales implicados en la atención de un determinado paciente, dada la supraespecialización a la que tiende la medicina actual. No conviene que el enfermo reciba una información distinta y parcial sobre su enfermedad según sea informado por un especialista de una u otra área de la medicina. Sería importante organizar sesiones conjuntas multidisciplinarias donde se discutiera el manejo conjunto del enfermo por parte de todo el equipo terapéutico que se ocupa de él.
9.10.2. Consejo
Por otra parte, es importante también no olvidar el consejo como parte fundamental del tratamiento, sobre todo si la enfermedad es crónica o maligna.
El consejo va encaminado habitualmente a aportar información específica al paciente en los aspectos concernientes a su enfermedad (características del padecimiento, síntomas, consecuencias que en su vida habitual puede reportarle a él y a sus familiares, actitud a tomar, pautas a seguir, etc.). El médico puede además adoptar una actitud directiva en su relación con el enfermo, siendo importante también el ofrecerle la ayuda necesaria para que pueda expresar sus miedos, sentimientos de culpa, etc., así como el soporte y apoyo emocional necesarios.

9.10.3. Terapia Cognoscitiva Y Comportamental
La terapia cognitiva intenta ayudar al paciente a reestructurar sus esquemas cognitivos mediante el aprendizaje de otros nuevos que permitan un mejor afrontamiento de la enfermedad. Esta técnica se emplea por ejemplo en los trastornos de la conducta alimentaria, cuadros depresivos, etc.
Los tratamientos conductuales pretenden el aprendizaje de nuevas conductas y hábitos, basándose en el refuerzo positivo, negativo, y en la extinción. Su fundamento es el condicionamiento clásico (en el que un estímulo puede inducir una respuesta aunque no esté previamente asociada a ella) y el condicionamiento operante o instrumental (cuando el organismo aprende que las conductas están asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Emplean técnicas como el modelamiento, desensibilización progresiva, autocontrol, relajación, ensayo, etc.
9.10.4. Apoyo Social
Como hemos repetido a lo largo de este capítulo, todo enfermo necesita ser apoyado, reafirmado y reasegurado.
Weissman identificó los siguientes puntos potenciales de presión donde pueden surgir dificultades y en los que por tanto hay que incidir a la hora de planificar el apoyo que debe recibir un determinado enfermo en unas circunstancias concretas:
Õ Salud y bienestar
Õ ­Responsabilidad familiar
Õ Roles maritales y sexuales
Õ ­Puesto de trabajo; economía
Õ ­Expectativas y aprobación del grupo social al que se pertenece
Õ Exigencias religiosas y culturales
Õ ­Autoimagen
­Aspectos existenciales
El apoyo social consiste en ayudar al paciente colaborando con él a seguir adelante sin la ayuda profesional, permitiéndole desprenderse de su rol de enfermo ante sí mismo y ante los demás.
9.10.5. Apoyo Religioso
La dimensión religiosa o espiritual del hombre es incuestionable, y por ello debe ser considerada como un aspecto importante entre todos los que han de abordarse cuando se plantea el cuidado físico, psíquico y moral del paciente. Las creencias religiosas del individuo, le permiten descubrir un sentido al proceso del enfermar y de su posible desenlace con lo que aumenta su tolerancia a la frustración y al sufrimiento, y también puede disminuir la angustia ante la muerte, fenómenos todos ellos que favorecen un afrontamiento más eficaz y positivo.
La ansiedad, la ira y la tristeza-depresión son reacciones emocionales básicas que se caracterizan por una experiencia afectiva desagradable o negativa y alta activación fisiológica. Son las tres emociones más estudiadas hoy en día y se les conoce como "emociones negativas". Estas reacciones son experimentadas por todos los seres humanos en múltiples situaciones, son bastante independientes de la cultura, preparan al individuo para dar una respuesta adecuada a las demandas de la situación, etc. Por todo ello, se consideran adaptativas para el individuo. Sin embargo, en ocasiones encontramos que algunas de estas reacciones pueden ser patológicas en algunos individuos, en algunas situaciones, debido a un desajuste en la frecuencia, intensidad, adecuación al contexto, etc. Cuando tal desajuste acontece y se mantiene un cierto tiempo, puede sobrevenir también un trastorno de la salud, tanto de la salud mental (trastorno de ansiedad, depresión mayor, etc.) como de la salud física. Estamos preparados para desarrollar reacciones emocionales intensas, e incluso para repetirlas cuando sea necesario, sin que ello suponga un problema, pero a medio plazo, se pueden agotar nuestros recursos (por ejemplo, agotamiento por estrés), o alterarse algunas funciones asociadas a las reacciones emocionales, o en definitiva surgir algún problema asociado a las emociones.
Para el desarrollo de un desorden de tipo emocional, de tipo psicofisiológico, psicosomático, somatomorfo, o un problema de salud física que se ve afectado por un factor psicológico, probablemente existen varias vías. En primer lugar, las reacciones de ansiedad, de tristeza-depresión y de ira que alcanzan niveles demasiado intensos, o frecuentes, cuando se mantienen en el tiempo, tienden a producir cambios en la conducta, de manera que se olvidan los hábitos saludables (ejercicio físico, etc.) y se desarrollan conductas adictivas (tabaquismo, dependencia de tranquilizantes, abuso de alcohol, etc.), o que ponen en peligro nuestra salud. Por ejemplo, existe relación positiva entre ansiedad y consumo de tabaco, así como entre tabaquismo y cáncer. En segundo lugar, estas reacciones emocionales mantienen niveles de activación fisiológica intensos, que si se cronifican pueden asociarse a disfunciones (como arritmias, aumento crónico de la presión arterial, dispepsias, dermatitis, dolor muscular, etc.) y deteriorar nuestra salud. Así, los pacientes con arritmias, hipertensión esencial, cefaleas crónicas, o diferentes tipos de dermatitis, presentan niveles más altos de ansiedad, ira y activación fisiológica que la población general. En tercer lugar, esta alta activación fisiológica puede estar asociada a un cierto grado de inmunodepresión, lo que nos vuelve más vulnerables al desarrollo de enfermedades infecciosas (como la gripe, herpes, etc.) o de tipo inmunológico. Los cuidadores de enfermos de Alzheimer es más probable que reaccionen a la vacuna antigripal desarrollando la gripe.
En cuarto lugar, la supresión o control de estas emociones puede acarrear altos niveles de activación fisiológica y un cierto grado de inmunosupresión. Por ejemplo, un paciente oncológico puede reaccionar con un embotamiento emocional, caracterizado por un afrontamiento represivo de sus emociones, mostrando unos niveles especialmente bajos de ansiedad, o de ira, a nivel cognitivo-subjetivo, cuándo a nivel fisiológico puede estar muy activado, con respuestas muy intensas a nivel autonómico, endocrino, etc., que pueden alterar la respuesta inmune.
El asma bronquial es un trastorno obstructivo de las vías respiratorias, caracterizado por la limitación de flujo, la reversibilidad espontánea o terapéutica, completa o parcial, de esta limitación de flujo, y la hiperreactividad bronquial, entendiéndose por tal un aumento de la respuesta broncoconstrictora a una serie de estímulos.
Existen dos caminos principales por los que la ansiedad puede afectar al asma, el primero de ellos es a través de la hiperventilación, o respiración agitada, y está muy relacionado con aquellas respuestas que acompañan a todo estado emocional intenso, como llorar, reír, etc. El segundo camino responsable es la respuesta broncoconstrictora, que se incrementa a través de los cambios del sistema nervioso autónomo que se dan en toda reacción emocional.
Además, debido a la intermitencia de la enfermedad y la multitud de estímulos que pueden provocar una crisis, se favorece una gran actividad cognitiva por parte del asmático, el cual está muy pendiente de los estímulos de su entorno, generando multitud de creencias y expectativas en cuanto a la aparición de las crisis, esto hace que se genere en el sujeto una ansiedad de carácter crónico con la consiguiente activación fisiológica, que puede aumentar los síntomas asmáticos e incluso provocar una crisis asmática.
Las respuestas fisiológicas automáticas se pueden condicionar. Todos recordamos los experimentos clásicos con perros de Pavlov, en los que se asociaba una respuesta fisiológica gástrica a algunos estímulos del ambiente, y al cabo de unos cuantos ensayos de asociación, el estímulo adquiría la propiedad de elicitar esas respuestas fisiológicas automáticas de tipo gástrico. En humanos, la capacidad cognitiva de representación de la realidad, nos lleva a anticipar con mucho tiempo lo que puede suceder en una determinada situación, especialmente si el resultado esperado es muy aversivo.
Los modelos cognitivos de la emoción hoy nos explican que las personas que desarrollan una fuerte reactividad fisiológica (por ejemplo, taquicardia, dolor relacionado con tensión muscular, síntomas de mareo relacionado con ansiedad, etc.) cometen algunos tipos de "errores" o sesgos cognitivos. Los dos más importantes son el sesgo atencional y el sesgo interpretativo. El primero consiste en prestar excesiva atención a las respuestas fisiológicas emocionales, de manera que se incrementa su frecuencia y su intensidad. El segundo tiene que ver con una interpretación deformada y exagerada de las consecuencias negativas que dicha respuesta puede tener para el individuo. Así, por ejemplo, todos podemos ruborizarnos, pero las personas que sufren un problema con esta respuesta fisiológica emocional, cometen ambos tipos de sesgos con una altísima frecuencia, lo que favorece un aprendizaje de estas personas, una especialización para ponerse rápida e intensamente rojos. Seguramente hay factores biológicos que predisponen más a unos individuos que a otros a dar una mayor tasa de respuesta fisiológica. Seguramente, cada individuo está especializado en mayor o menor medida en alguna respuesta fisiológica, que es la que predomina cuando se pone nervioso. Pero estos mecanismos de condicionamiento clásico, así como estos procesos cognitivos descritos van a "ayudar" a estas personas a desarrollar mejor una fuerte reactividad fisiológica, que seguramente les molesta.
Existen abundantes pruebas de laboratorio sobre la existencia de estos mecanismos que explicarían el desarrollo de estas disfunciones psicofisiológicas aquí tratadas. Otro dato que apoya este modelo es la reversibilidad de la disfunción cuándo se suministra tratamiento psicológico al paciente. El tratamiento psicológico consiste en explicar al paciente estos mecanismos de desarrollo y mantenimiento del desorden, para después entrenarle en técnicas cognitivas para la reducción de los sesgos atencional e interpretativo, así como en técnicas de relajación, para disminuir la activación fisiológica, y por último, en técnicas conductuales para un mejor manejo de su disfunción o desorden.
La ansiedad, además de alterar el funcionamiento pulmonar del paciente, puede afectar a los juicios médicos, a la repuesta al tratamiento, a la conducta del paciente,... en resumen, a la evolución de la enfermedad. Pero no debemos olvidar que, a su vez, las personas que tienen un problema de salud lógicamente se preocupan, le dan muchas vueltas a su problema, a veces lo valoran de manera muy amenazante, e incluso catastrofista, le dedican mucha atención, etc. Todo ello va a provocar una respuesta emocional de alerta, que es la ansiedad. De manera que nos encontramos con un modelo en espiral, en el que la activación emocional puede alterar la disfunción fisiológica, y a su vez, la disfunción o enfermedad física puede producir más ansiedad.
Niveles altos de ansiedad pueden interactuar con las características individuales en la forma de reaccionar con ira, irritabilidad, enfado, o enojo, de manera que es más probable encontrar altos niveles de ira en muchos individuos que presentan altas puntuaciones en las pruebas psicológicas que miden ansiedad. Y si a la larga no se resuelve un determinado problema que preocupa mucho a un individuo, suele aparecer una nueva reacción emocional que es la tristeza, el estado de ánimo bajo o deprimido, que puede ir incrementándose con el paso del tiempo y la ausencia de esperanza de resolución del problema.
Los pacientes asmáticos presentan niveles muy altos de ansiedad, ira y tristeza-depresión. Sus puntuaciones en las pruebas psicológicas que miden estas reacciones emocionales son significativamente más altas que en las personas sin problemas de salud. Y, como hemos explicado, ello no ayuda nada al manejo y control de esta enfermedad. Por el contrario, el entrenamiento en las técnicas psicológicas, de tipo cognitivo-conductual, para reducir la ansiedad y en general manejar mejor las emociones negativas, dirigidas por un especialista, pueden ser muy útiles para reducir también la sintomatología asmática y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
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[1] http://www.uam.es/departamentos/medicina/psiquiatria/psicomed/psicologia/nuevoprog/iatrogenia.htm
[2] http://drgoliamiguel.blogspot.com/2008/01/impericia-negligencia-iatrogenia-mala.html
[3] http://psiconexos.blogspot.com/2007/11/la-iatrogenia.html

4 http://encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm

[4] http://www.infomediconline.com/biblioteca/Revistas/medicina%20interna/int172art2.pdf
[5] http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/editorial18.pdf
[6] Disponible en Rev. Cubana Medicina 2003;42(6), Dr. Ricardo González Menéndez, profesor titular, consultante y Principal de la Facultad Médico Universitaria Calixto García-La Habana: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med01603.htm
[7] LOPEZ IBOR, Juan José. “Lecciones de Psicología médica”. Editorial Masson. Disponible en: http://books.google.com.pe/books?id=jLlMrNkSlAgC&pg=PA520&lpg=PA520&dq=enfermo+problema+REACCION&source=web&ots=2kRJNf1kGS&sig=UnyRzXCFR82Z2BsSye-ylYb-wJQ&hl=es&sa=X&oi=book_result&resnum=2&ct=result#PPA520,M1
[8] Boletín 2 de la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática (SAMP), disponible en http://perso.wanadoo.es/samp0/bol2.html

[9] Atención hospitalaria, disponible en:
http://www.espacioblog.com/educador_13/post/2007/01/01/medicina-actual
[10] Barton, Russel, psiquiatra británico. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo. Madrid, 1974, página 17.
[11] Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001. “Características de la hospitalización reumatológica en un hospital de nivel terciario”, disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872001000600009&script=sci_arttext
[12] Disponible en: http://www.pfizer.es/salud/salud_sociedad/sanidad_sociedad/guia_hospitalizacion.html

[13] Disponible en: http://www.mexicotop.com/article/Hospitalizaci%C3%B3n

[14] Psicología Médica: Ridrurejo – A. Medicina León – J.L.Rubio Sánchez. 1996.
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[15] Disponible en:
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[16] Disponible en: Apuntes de sociología de la salud. “Proceso Salud y Enfermedad”, disponible en
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