domingo, 28 de septiembre de 2008

RELACION MEDICO PACIENTE

I. RESEÑA HISTORICA

II. DEFINICION

III. PRACTICA DE LA MEDICINA
1. MEDICINA: ¿CIENCIA O ARTE?
2. MEDICINA: ¿TECNICA O ARTE?
3. MEDICINA: ¿UNA PROFESION?
IV. FACTORES QUE INTERVIENE EN EL ACTO MEDICO
1. ESCENARIO DE LA INTERACCION
2. ESPACION-REALIDAD DE LA INTERACCIOIN MEDICO –PACIENTE
3. FACETA HUMANA DEL MEDICO
4. AUTORIDAD DEL MEDICO
5. EL MUNDO DEL MEDICO
V. PRINCIPIOS BASICOS EN LA RELACION MEDICO- PACIENTE

VI. CARACTERISTICAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE

VII. NATURALEZA DE LA RELACION : MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE
1. MODELO HIPOCRÁTICO
2. MODELO TECNOLÓGICO
3. MODELO LEGAL
4. MODELO COMERCIAL
5. MODELO DE ALIANZA
VIII. TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE
1. SEGÚN EL GRADO DE PARTICIPACION
2. SEGÚN EL GRADO DE PERSONALIZACION
3. SEGÚN EL OBJETIVO DE LA RELACION
IX. COMUNICACIÓN EN LA RELACION MEDICO- PACIENTE

X. INSIGHT

XI. RAPORT

XII. EMPATIA

XIII. RESPUESTAS EMOCIONALES EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE

XIV. PAPEL DE LAFAMILIA EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE

XV. PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACION MEDICO- PACIENTE

XVI. REFLEXION FINAL

INTRODUCCIÓN

La medicina, en el transcurso de su evolución y desarrollo, le ha otorgado especial importancia a la relación médico-paciente por cuanto de ésta depende el éxito de la labor del galeno en cuanto al manejo de los trastornos físicos del paciente y al mantenimiento adecuado de su salud. Se considera que los vínculos que establecen los dos individuos en sus primeros encuentros intervienen de manera definitiva en el cumplimiento del tratamiento prescrito y en la prevención de futuras enfermedades, objetivo principal de la actividad médica.
La relación que entabla el galeno con el paciente se fundamenta no solamente en la corrección de una patología. También lo hace en el cumplimiento del pacto implícito en toda consulta externa, mediante el cual el médico se compromete a satisfacer las necesidades e intereses de quien acude en demanda de sus conocimientos y del servicio, con la expectativa de recibir la atención que cree que amerita su caso.
En los últimos años, la comunidad médica se ha pronunciado sobre el alarmante deterioro de la relación médico-paciente y por ende, su influencia negativa en la calidad de la prestación del servicio de salud. Como causas principales de este deterioro se mencionan entre otras, el descuido de la enseñanza de los valores humanísticos en las escuelas de medicina, la aplicación de nuevas tecnologías informáticas que generan una interacción impersonal entre el galeno y el enfermo y las exigencias de un sistema de salud que promueve la ampliación de la cobertura del servicio sin desarrollar acciones paralelas que incrementen también la calidad del mismo.
LOS AUTORES

RELACION MEDICO- PACIENTE

I. RESEÑA HISTORICA:

[1] Desde el origen de la humanidad, la relación médico-paciente es una realidad elemental y fundamental de la medicina misma. Es, según LAÍN ENTRALGO: “(…) el quehacer más cotidiano y permanente del acto médico constituye la esencia y la razón de ser de la medicina y sin esta relación no existe el arte de curar, principio que rige desde Hipócrates hasta nuestros días”.
El médico se acerca al paciente con todos los componentes de su personalidad: su cuerpo, su inteligencia, sus conocimientos, sus sentimientos, su sexualidad y su espiritualidad; con todo este bagaje, adquieren especial importancia los modelos y formas de relación.
La introducción del sujeto en la medicina se inicia a principios del siglo XX con los aportes de FREUD, el creador del psicoanálisis. Es él quien comienza a ver al paciente no como tal sino como un sujeto patológicamente activo y por tanto como “creador” o modelador de sus dolencias. Se trata de una creatividad que procede de su psiquismo y que incluye también el mundo de sus valores.
“La enfermedad no consta tan sólo de hechos, sino también de valores, no sólo tiene o se padece, sino también se hace y se crea”.
La simetría en lo ético de la relación médico-paciente constituye un elemento esencial y fundamental de la humanización de la medicina. Por tanto es necesario acentuar la conciencia de que los médicos servimos a la humanidad y que estamos obligados a respetar los derechos de los pacientes en el sentido de que ambos se encuentran como seres antológicamente iguales, excepto en el conocimiento en el que hay un plano asimétrico.
Es imperativo recordar las interesantes reflexiones de LAÍN ENTRALGO, con relación a las formas del “encuentro”. Según este médico, historiador y filósofo español pueden considerarse tres formas:
1.- Como una relación de dominio: Lo incurable ha desaparecido de nuestro horizonte mental: no hay nadad incurable. Nuestra confianza en la técnica médica nos atrae automáticamente al alivio de la curación, ya que nos parece capaz de dominar la enfermedad.

2.- Como una relación cooperativa: Debe ser una “camaradería itinerante”, caminando a su lado, en silencio. Debe ser como camaradas que reconocen un mismo camino, una misma meta que es la curación del enfermo. Se trata de una ayuda mutua en que ambos crecen como personas.
3.- Como una relación de amistad médica: Una forma singular de la amistad hombre-hombre, en que la relación óptima consiste en el ejercicio de cuatro actividades esenciales que se traducen en:
· LA BENEVOLENCIA: Se es amigo queriendo el bien del otro.

· LA BENEDICENCIA: Se es amigo hablando bien del otro, en la medida en que puede hacerse sin mentir.

· LA BENEFICENCIA: Se es amigo haciendo el bien a otro. Aceptándolo realmente como lo que es o ayudándole delicadamente y sutilmente a que sea lo que debe ser, coadyuvar a ser persona no sólo en la enfermedad sino en la terminalidad (muerte digna).


· LA BENEFIDENCIA: Compartir con él algo que me pertenece íntimamente a mí, en cuanto se convierte en “confidencia”.

Al convertirse el médico en confidente, revive una antigua premisa ética que obliga a los médicos a mantener el secreto profesional.

II. DEFINICION:

[2] Se podría decir que es la piedra angular de la práctica médica junto con la exploración física de un paciente. Esto es, la capacidad que tiene el paciente, el familiar del paciente, de exponer detalladamente la causa que motivara la consulta y, por otra parte, el arte del médico de poder obtener la información necesaria para poder llegar junto con la exploración física a un diagnóstico de certeza para posteriormente iniciar un tratamiento adecuado.
Por relación médico-paciente se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad.
Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico.
La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, como por la masificación asociada con las tendencias socializadoras y preventivas, que la medicina ha experimentado en los últimos años.

III. PRACTICA DE LA MEDICINA:

La medicina no es sólo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, sino una disciplina que tiene fundamento en cuatro elementos:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario.
El enfermo, como agente también activo que es “paciente” porque padece, sufre.
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo de la relación médico-paciente.
El contexto o trasfondo en el que se da la práctica terapéutica.


La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia y la tecnología como el arte de aplicar conocimientos, saberes y valores en el servicio de salud. Esta conjunción tridimensional gira alrededor de la interacción médico-paciente, núcleo necesario para que la acción médica pueda intervenir en la necesidad del enfermo. En relación al paciente, en el escenario terapéutico se establecen además vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, auxiliares de enfermería, técnicos en radiología, psicólogos, asistentes sociales, técnicos en rehabilitación, terapeutas farmacéuticos, odontólogos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

MEDICINA: ¿CIENCIA O ARTE? [3]
Después de hacer un repaso de la historia de la medicina conviene hacer un intento de definirla. Con frecuencia se dice que la medicina es un arte y que el médico es un artista, pero también se habla de la medicina científica y del médico como hombre de ciencia. Incluso el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define así la palabra medicina:
“Medicina. Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano”.
Una forma de intentar resolver el dilema de si la medicina es ciencia o arte es comparando los métodos de trabajo, los objetivos y las metas de los médicos, los científicos y los artistas. Respecto a los métodos de trabajo, los tres personajes se enfrentan a sus respectivos problemas (el enfermo, la pregunta científica, la expresión artística) con experiencias previas que les permiten imaginar o intuir correctamente la solución, el diagnóstico correcto, la hipótesis adecuada o la mejor creación estética. En cierto sentido, los tres requieren de creatividad cotidiana, o sea de capacidad para concebir configuraciones novedosas a partir de un mínimo de elementos iniciales. Otra característica común del trabajo de los tres personajes es su destreza técnica, su habilidad experta para manipular la naturaleza de manera no sólo precisa y exacta sino también elegante y hasta bella. Sin embargo, los objetivos de los tres personajes son distintos: el médico intenta curar al paciente individual o preservar su salud (o la de la comunidad); el científico trata de crear un esquema aceptable, trabaja para generar metas de la medicina, de la ciencia y del arte que son diferentes. La medicina persigue la salud, la ciencia el conocimiento y el arte la emoción estética.
La respuesta a la pregunta que encabeza este apartado es que la medicina es ciencia y es arte, pero también es algo más. Es ciencia desde que esta disciplina, tal como se conoce actualmente, se inició en el siglo XVI (de hecho, la ciencia empieza en 1543 con la publicación de dos libros: uno de anatomía, la Fábrica de Vesalio, y otro de astronomía, el De Revolutionibus de Copérnico).
También es arte, pero no tanto en el sentido “artista” sino más bien en el de “artesano”, en el de un oficio que requiere el dominio de conocimientos teóricos y de habilidades técnicas que se adquieren con la práctica. Pero la medicina no sólo es ciencia y es arte: también es algo más, y la identifica como una actividad humana singular. La medicina es la única profesión dedicada a lograr que hombres y mujeres vivan y mueran sanos lo más tarde posible. Para ello, los médicos se ocupan de tres cosas: 1) de la conservación de la salud, 2) de la curación de enfermedades, y 3) de evitar las muertes prematuras. Estas tres metas no son alternativas sino complementarias, y pueden contemplarse a nivel intelectual o colectivo.

1) Las medidas dirigidas a la conservación de la salud se conocen como profilácticas y son de dos tipos: las que promueven la salud (ejercicio físico, dieta) y las que previene enfermedades (saneamiento ambiental, vacunas).

2) El manejo médico o quirúrgico de las enfermedades es la terapéutica, y su objetivo es devolverle la salud al enfermo y reintegrarlo a una vida normal.

3) Finalmente, la medicina no es enemiga de la muerte; si así fuera, la medicina siempre serpia derrotada; lo que ella combate son las muertes evitables o prematuras, que a partir del siglo XVI han ido disminuyendo progresivamente gracias al avance de los conocimientos en profilaxis y en terapéutica. La medicina acepta (¡y más le vale!) que al final la muerte siempre es inevitable, porque es parte de la condición humana.

Pero la profilaxis, la terapéutica y la lucha contra las muertes evitables o prematuras no agotan todo lo que la medicina es: falta la manera o estilo cómo los médicos realizan tales acciones, que puede ser de cuatro formas distintas: 1) con atención rigurosa a reglas científicas que se aplican en el caso particular, 2) con gran cariño y apoyo emocional a los seres humanos afectados, 3) con una mezcla saludable de 1 y 2, y 4) la ignorancia científica, indiferencia antropológica e impaciencia burocrática por terminar lo antes posible con la experiencia.
Aunque estos cuatro tipos de médicos existen hoy y han existido siempre a lo largo de la historia de la humanidad (no porque sean médicos sino porque son miembros de la especie homo sapiens) desde hace 25 siglos persiste vigente el aforismo hipocrático sobre la verdadera naturaleza de la acción médica: “Curar algunas veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre”.

MEDICINA: ¿TECNICA O ARTE? [4]

El arte ejercido en la medicina es un arte sui generis. No coincide de manera exacta con lo que los griegos llamaban techné y lo que otros denominaban ars, arte. El concepto de techné es una creación de la cultura griega, del libre conocimiento pensante de las cosas, y del logos, de esa disposición a dar cuenta de los fundamentos de todo lo que el hombre considera como verdadero. Este concepto es muy importante en la medicina.

A partir de allí el médico deja de figurar como curandero, con todos sus poderes mágicos, y pasa a ser un hombre de ciencia, pero limitado en su condición humana. El medico aprehende conocimientos, estrategias, competencias y técnicas, alo que hay que agregar su peculiar estilo y personalidad.
El curandero tiene un saber sobre lo general y el médico sabe la razón por la cual una determinada forma de tratamiento tiene éxito y entiende su acción, porque persigue la relación entre causa y efecto. El concepto de techné no se refiere a la aplicación práctica de un saber teórico, sino que constituye una forma causal del conocimiento técnico. La techné es aquel saber que representa una determinada habilidad. Desde el comienzo está ligada a una excelente capacidad de producir pues ha surgido de ella y supone el conocimiento de las cusas. De allí surge un ergon, una obra que es fruto de la actividad de producción.
En el saber y en el quehacer del médico no hay una obra producida por el arte y que sea artística; tampoco produce un ergon, algo nuevo en su ser. Su obra consiste, más bien, en poder volver a producir lo que ya ha sido producido: intentar restablecer, junto con la naturaleza, la salud del paciente. Justamente por las razones anotadas, la obra no le pertenece al médico. También se puede agregar que el restablecimiento de la salud del enfermo no es posible de determinar si se debe al virtuosismo y a los conocimientos del médico o a una respuesta que obedece a la naturaleza misma del enfermo, a su propia expresión subjetiva. Muchas veces los pacientes se alivian o no mejoran a pesar de los médicos. Además, ni ellos ni la medicina pueden dar cuenta de lo qué pasó allí. Es como dice Galeno: “Vix medicatrix naturae”, la fuerza curadora de la naturaleza.
Es preciso aclarar que la medicina no puede tener como objetivo curar. Si se habla desde arte, es justo plantearla no como el arte de curar, sino más bien el arte de aliviar. Curar es diferente de aliviar. Aún en enfermedades leves, no se puede prometer al paciente una cura. El médico se debe comprometer a utilizar todo su empeño, lo que esté a su alcance, sus conocimientos y su preparación técnica para que, en el procedimiento que vaya a realizar (médico o quirúrgico), el efecto deseado y esperado se consiga.
Sin embargo, no puede garantizar los resultados aunque le advierta de los riesgos y sus consecuencias. Comparto con otros la idea de plantear la medicina como una profesión que algunas veces cura, otras alivia y siempre consuela.
El acto médico es apreciado cuando de por medio está la vida en peligro. Pero si hay buena salud y no se necesita de la medicina, muchas veces los médicos se tornan débiles, faltos de sensibilidad y el común de la humanidad se aterra de su “ineficacia”: se les reprocha “su poco avance y su limitado acierto en el tratamiento o cura de las enfermedades”.
Pero cuando se trata del dolor de los seres humanos, el quehacer médico, su palabra y su acompañamiento son importantes y valorados.
Sin lugar a dudas, la relación que el profesional de la salud establece con su capacidad es bastante enigmática, ya que lo que acontece allí es difícil de demostrarlo a sí mismo y a los demás. Hay situaciones inherentes a esta actividad que ni siquiera están escritas y que son parte de su ritual. Sólo sabe dar cuenta de ello aquel que tiene la investidura médica. Por lo tanto, dentro de este concepto de arte no es fácil ubicar a la medicina.
Naturalmente, en la época moderna las cosas empiezan a cambiar. Las ciencias naturales modernas entienden su propio “saber” como un “saber-hacer”. De este modo, el concepto de “técnica”, vinculado con el pensamiento científico actual, tiene a su alcance un número creciente de posibilidades específicas en el terreno de los procedimientos y en el de la ciencia médica. El “poder-hacer” ya no es “curar” o aliviar, sino un “producir” (hacer). El “no saber” ya ha dejado de ser peligroso y el peligro radica en el propio “saber” y en el “poder hacer” está mediado por la phrónesis, por la prudencia y por el otro: el paciente, quien también ayuda a marcar un límite. Es razonable que debe mediar entre ellos otra instancia, la del “deber”, como funcionamiento de la norma moral.
El saber de la medicina tampoco es un saber técnico: la tékhne íatrike de los hipocráticos o ars medica de la Edad Media; o sea, saber haciendo a nivel racional qué se hace y por qué se hace. El saber médico es un “saber haciendo” y un “hacer sabiendo”. El acto médico debe llevar dentro de sí algunos saberes puramente científicos, los cuales no son mágicos, ni sobrenaturales, ni de orden de los dioses. Estos saberes científicos, a pesar de la incertidumbre que caracteriza a los humanos, permiten afrontar con alguna precisión científica un criterio médico en bien del paciente. La medicina no se puede interpretar como una técnica, puesto que siempre experimenta su propia habilidad sólo como recuperación y el establecimiento del orden natural, de su equilibrio. Tampoco se puede decir que es una aplicación de la ciencia a la práctica. Esta es la razón por la cual el quehacer médico siempre ha estado rodeado de sus propias circunstancias.
El doliente o padeciente tiene también una dimensión metafísica; por lo tanto la praxis terapéutica se constituye en arte, en el que el diálogo central lo constituye la sensibilidad del terapeuta alrededor de la vulnerabilidad del doliente, que necesita recuperar la morada en tanto está desestructurado, desvertebrado por la enfermedad o la agonía.


MEDICINA: ¿UNA PROFESIÓN? [5]
La medicina, por fortuna, no es una ciencia. Es mucho más y es diferente a una ciencia. No es cualquier arte, ni cualquier técnica. El saber médico no consiste solamente en la aplicación de una serie de saberes científicos al conocimiento y tratamiento de las enfermedades. Es, además, entender al ser humano, al sujeto con su propia subjetividad, con su sufrimiento y con su entorno. El profesional de la medicina debe ir más allá de la enfermedad. Sólo en el acto de tratar a un enfermo ese saber se asume y, en esa medida, el médico es reconocido en cuanto tal. Por eso al médico se le reconoce por los actos que realiza.
Al médico también le toca articular las instancias de saber, poder y deber. El debe aplicar con rigor todos los conocimientos científicos, lo que esté a su alcance en bien de su paciente. Cuando lo necesite, debe ayudarse de la medicina basada en la evidencia y de la más alta tecnología. Es decir, debe tener una rigurosa formación técnica y científica para que, junto con una concepción humanista y social de su profesión, pueda ejercer todas sus competencias en bien de sus pacientes y de la comunidad donde se desenvuelve. No puede olvidar la relación palabra-escucha. Todo debe estar mediado por la prudencia y por el "deber por el deber". En este sentido, es pertinente pensar en la ''buena voluntad" kantiana, en la intencionalidad de los actos, ya que el valor moral sólo puede radicar en la voluntad del hombre, en "querer hacer el bien". De ahí que la praxis terapéutica sea Ideológica en tanto el doliente es un fin.
Se puede deducir que la medicina es una profesión de la más alta calidad, digna y noble, ya que tiene que ver con las dolencias y el sufrimiento de los seres humanos. Requiere una vocación de superior categoría. Sus profesionales deben ser personas muy capacitadas y muy preparadas en la sociedad. Además, el profesional médico debe asumir una actitud moral, adoptando una posición ética autónoma para el buen desempeño de sus obligaciones frente a los momentos históricos que determinan su práctica. Todos estos cambios económicos, políticos y culturales, así como el avance de la ciencia y el desarrollo de la tecnología crean una nueva deontología médica y obligan a la comunidad médica a reflexionar sobre su rol y sobre su quehacer como seres humanos.
Para concluir, el médico y la medicina no han tenido una posición al respecto. Han estado a disposición de los otros: los dioses, la religión, la ciencia, la tecnología. Esto implica no aceptar su tarea como tal, siró querer ser ciencia. Pero nos corresponde a los médicos preservar la medicina, reivindicarla como una profesión, ya que asumirla de esta manera implica abrir la posibilidad de lograr una comprensión integral del ser humano en su situación ontológica de vivir y morir con dignidad.




IV. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL ACTO MÉDICO [6]
Debemos considerar que cada acto médico es singular, único, histórico, irrepetible, incorregible y que está rodeado de una serie de factores que varían de acuerdo a las coyunturas, tanto del escenario como de la situación y tanto del médico como del paciente. Sin embargo, es necesario resaltar las características que deben tenerse en cuenta en este encuentro para que se convierta en un "acto humano". Las más importantes son:
• Las circunstancias reales del encuentro.
• La edad del médico y la del paciente (niño, adolescente, adulto).
• La personalidad del médico, que es quizás el factor más importante enel desarrollo de esta relación.4
• La diferencia y diversidad socio-cultural. En nuestra realidad, esta diferencia entre el pensamiento científico del médico y el mágico de los pacientes dificulta muchas veces establecer una buena comunicación.
KADUSHIN señala, que: en la experiencia de 'caer o estar enfermo', la clase social del paciente genera un estilo de reacción más violento y más preñado de angustia cuanto más bajo es su estamento de origen". El médico (o psicoterapeuta) ha de saber manejar con destreza estos componentes sutiles pero decisivos de su relación con el individuo enfermo.
Compartimos el abordaje que hace ORTIZ CABANILLAS de ¡a personalidad como el individuo humano, organizado a partir de la información genética de sus células. Es decir, la información epigenética es subsumida por la formación sociogenética.

ESCENARIO DE LA INTERACCION

La interacción médico-paciente tiene lugar, como en toda comunicación social, en un ambiente determinado o en un marco inmediato en el que se integran una serie de circunstancias complejas de todo tipo. Este marco inmediato se encuentra influenciado por otro marco más amplio y mediato.
Han sido descritas algunas características que influyen no solamente en el ambiente de dicha relación, sino también en el médico y en el enfermo a través de la personalidad de ambos, modificando los papeles que cada uno de ellos representan en la interacción.

• Características ecológicas: La importancia de las características geofísicas y biológicas que rodean a los elementos de la relación de alguna manera influyen en el comportamiento. Aunque su contribución no sea quizás la más importante, no puede negarse que la altura, el clima, la latitud, la estación, la flora y la fauna determinan formas de reacción y rasgos generales en los habitantes de un determinado lugar, influenciados por la nosografía local.

• Características sociales y económicas: Los sistemas económicos, la condición social, los movimientos migratorios, los asentamientos humanos, la violencia, el subempleo, los problemas familiares, las instituciones son otros factores que influencian en algún grado la relación.

• Características culturales: Vinculadas a las anteriores, son quizás las de mayor efecto y además son responsables de dificultades, en muchos casos, si es que no son tomadas en cuenta. Las dificultades tienen como base las diferencias culturales entre el médico \ el paciente. Más que los elementos extrínsecos, como los usos y las costumbres, que ayudan notablemente en la relación, son los elementos intrínsecos los que influyen poderosamente en la comunicación, así como también influyen las creencias, las normas y los valores, que constituyen el denominado super yo (según FREUD) del individuo. Ellos ejercen, mediante la personalidad, apoyo en los papeles de los miembros de la relación, tanto en la forma como en la interacción, cooperando en el tratamiento y la evolución de la enfermedad.

• Características médico-asistenciales: Relacionadas a las anteriores, son las que conforman externamente la relación, pudiendo llegar a entrar en conflicto con la diversidad. Prueba de ello son las políticas sanitarias mal aplicadas que intentan modificar los aspectos culturales y que pueden resultar nocivas para la salud.

Todas estas características son interdependientes, evolucionan de manera diferente y pueden ser causa de perturbaciones en la relación médico-paciente.
El escenario contextual en el que se desarrolla la relación estará determinado por cuatro factores: los referidos al enfermo, al médico, a la enfermedad y al marco mencionado. El ambiente es el resultado de una combinación de factores físicos y biopsicoculturales.
El marco mediato se ve constituido por los factores físicos, como son la ciudad, el distrito, la habitación en donde se realiza el acto médico; la distribución del espacio, los muebles, el equipo médico, la luz, los estímulos sonoros, la presencia de otras personas, el tiempo utilizado; los cuales coadyuvan la relación.

Estos factores contribuyen de manera diferente si la relación se produce en el dormitorio del paciente, en el consultorio particular, en una sala hospitalaria o si el tipo de atención se da en establecimientos del Ministerio de Salud, en la Seguridad Social, en una clínica privada, etc. Todo ello puede facilitar o dificultar la relación, generando confianza, conciencia, o libertad.

ESPACION-REALIDAD DE LA INTERACCIOIN MEDICO –PACIENTE [7]

Un aspecto de gran importancia es el espacio-realidad entre el médico y el paciente. El acercamiento, la separación por el escritorio del consultorio, la posición del médico frente a la cama del paciente y hasta la postura que adoptan influirán en la dependencia, seguridad-inseguridad y en la regresión del paciente, así como en el compromiso del médico. Lo mismo puede afirmarse del enfrentamiento cara a cara, de la confrontación lado a lado o de perfil. Son innegables las implicancias étnicas acerca de las distancias físicas en la que se dan las interacciones de algunos animales y seres humanos de razas distintas.
Fue el antropólogo HALL (1966) quien introdujo el término "proxemia", para referirse a la posición y distancia de los miembros en las relaciones; así también, estudió el espacio personal en el cual el ser humano estructura inconscientemente el microespacio. Es tan cierto esto que no es difícil aumentar la confianza del paciente cuando el médico se aproxima, así como cuando el enfermo se siente rechazado si el médico se aleja. Pero no debe olvidarse que también el acortamiento excesivo provoca recelo en el médico y en algunos pacientes provoca agresividad.
El concepto etológico de distancia crítica es aquella que, si se acorta, provoca reacciones agresivas en los animales. En la clínica humana no es difícil observar algo semejante, desde discretas reacciones hasta reacciones violentas en algunos pacientes psicóticos. Y se ha llamado distancia personal a aquella en que las interacciones tienen lugar de manera óptima. La distancia personal depende de cada individuo y situación, pudiéndose dar el caso de que se cree entre el médico y el paciente un conflicto de distancias porque la personal para uno es crítica para el otro.
El médico que quisiera aprovechar al máximo estos aspectos deberá tomarlos en cuenta y para ello es necesario un conocimiento de la persona como paciente. Con un conocimiento suficiente de la personalidad del enfermo, podrá mejorar la relación según la evolución de la relación en laproxemia.

Que un paciente dependiente no necesite acortar distancias o que otro autosuficiente disminuya su distancia crítica, por ejemplo, supone un índice favorable en el desarrollo de la relación y en el pronóstico de muchas enfermedades, HALL ha estudiado y observado la importancia de estas distancias y considera cuatro zonas, así:
· La zona íntima tiene como limite 45 cm: En ella el contacto visual es difícil y la comunicación, al margen de la verbal, se produce por el tacto y el olfato, siendo posible la transmisión del calor corporal y de las reacciones afectivas. Es la zona de comunicación madre-lactante y de algunas exploraciones clínicas.
· La zona personal se limita entre los 45 cm y 120 cm: En ella la mirada cara a cara es posible pero se mantiene con dificultad. A este nivel se percute, se ausculta y se susurra, siendo aún zona de intimidad.
· La zona social abarca desde 120 cm hasta los 4 metros: Todavía dentro de esta zona se puede captar las emociones de los pacientes, es posible e! contacto cara a cara por lo que es la zona en la que mejor puede observarse a otro y. en su limite superior, la distancia óptima para el lenguaje verbal coloquial, pero se pierde intimidad a medida que aumenta la distancia.
· La zona pública, que se extiende entre los 4 y los 10 metros: Es la zona del lenguaje formal, en la que se cuida más la sintaxis y la semántica.

Conocer la existencia de estas zonas y aplicar su conocimiento en cada relación y en cada momento del acto médico puede evitar dificultades interpersonales sobre todo en aquellos casos en que lo psíquico tiene un factor etiológico. Una excesiva distancia puede disminuir la comunicación pero si se acorta puede ser la causa de rechazo y bloqueo. El médico, como ser humano que es también tiende a las mismas reacciones frente a la distancia.
Solo con fines didácticos se diferencia el factor espacio del factor tiempo: éste último ofrece en la relación varios aspectos y depende de dos condiciones:
• Técnicas: Referidos al tiempo necesario para obtener la información de la anamnesis, para realizar cada una de las exploraciones que en cada caso convengan para instruir al paciente sobre su participación en el tratamiento, etc.

• Psicológicas: Referidos a la personalidad del médico para convertirse en un agente terapéutico que exige una suficiente interacción de simpatía y sobre todo de comprensión.

Desde el punto de vista psicológico la duración del acto médico depende de cada relación concreta, mientras que desde el punto de vista técnico cada actuación tiene un tiempo aproximadamente predeterminado. Como la relación no se limita a una sola sesión, es importante también determinar la frecuencia de los actos médicos y el número de los mismos, de ahí que toda forma de asistencia impuesta que limite más allá de lo razonable el tiempo del acto médico, su frecuencia o el número de actos por enfermos, entorpecerá la relación médica pudiendo llegar inclusive a ser un elemento iatrogénico.

3. LA FACETA HUMANA DEL MEDICO [8]
Cuando hablamos de la faceta humana del médico, no nos referimos sólo al sentido de compasión, a la amabilidad, al buen trato, a la cortesía. Nos referimos también a lo propio de él: el don de abnegación, la sensibilidad, la discreción. Consideramos lo que el médico debe llevar en sí para una real compenetración con el ser doliente, para comprenderlo desde todo punto de vista: el saber escuchar sus quejas, el tratar de entenderlas, intentando buscar la mejor solución y el poder comunicarse adecuadamente con él para explicarle en forma sencilla la naturaleza de su enfermedad.
Ser humano significa considerar que el enfermo es semejante a uno para tratarlo, en el acto médico, en el quirúrgico, y en toda la relación en general, como quisiéramos que nos traten a nosotros mismos.
Ser humano implica que en la investigación, que forma parte del quehacer médico, consideremos todos los aspectos que deben tenerse en cuenta para la investigación en seres humanos, poniéndose en el lugar del paciente. Y aceptando la aceptación informada.
Condición innata del médico debe ser tener una base ética y deontológico para que, aún sin estudiar estas materias que hoy se ofrecen, se conduzca "reflexivamente" por la senda adecuada en el ejercicio de su misión, y al estudiarlas enriquezca y desarrolle lo que tiene en sí. En los requisitos solicitados para la selección de estudiantes de medicina en las universidades de Europa, Estados Unidos, Latinoamérica y de nuestro país, se da mucha importancia al nivel de conocimientos. Pero se explora poco o nada los aspectos de vocación, como tampoco salvo en las que se tiene entrevistas personales se intenta valorar el aspecto humano del aspirante a médico en el sentido de aprender a ser persona y aprender a convivir con los demás.
"Para, ser médico se requiere de la vocación y de una serie de condiciones propias, que no se adquieren con los estudios; otras, que se pueden desarrollar v perfeccionar, además de la obtención progresiva de conocimientos, de acuerdo al diseño curricular que ofrecen las universidades en los estudios de pre y postgrado" en la que se han de considerar las cuatro competencias: aprender a conocer, aprender a hacer, aprender a ser persona y aprender a convivir.
La decisión de ser médico es la consecuencia de la respuesta a ese llamado interno denominado vocación y que se concreta al iniciar los estudios, al aprobar los exámenes de selección requeridos por las universidades. Sin embargo, para ser médico, en teoría se requiere de una calidad muy excelsa de vocación.
BRANDT, en un artículo titulado "Estrechar la mano es a menudo tan importante como examinar al paciente", escribe: la práctica de la medicina se encuentra en un estado lamentable los pacientes son abrumados por una sobrecarga burocrática de sistemas de salud, oprimidos en sus elevados costos e insatisfechos por sus médicos".
En los resultados de una encuesta sobre la razón del cambio frecuente de médicos por los pacientes, al parecer una de las causas es que la faceta humana de los médicos no está actuando como debiera ser.
En este estudio, en el 51% de los casos la respuesta fue porque el médico no les dedicó suficiente tiempo, en el 42% porque se mostró poco amigable, en el 40% porque no contestó a todas sus preguntas, en el 30% porque no entendieron lo que les explicó y en el 27% porque no les trató con respeto. El autor de este trabajo concluye expresando: "Tenemos que reconocer que estamos asistiendo a una real deshumanización del acto médico".
MULANOVICH PINILLOS destacado médico peruano, en su original e interesante tesis de bachiller titulada "La relación médico-paciente en servicios docentes de hospitalización de medicina", señala conceptos reveladores basados en artículos de literatura médica internacional, como que existe una fuerte corriente dentro de la medicina a dotar de un elevado grado de respuesta a las necesidades, deseos y derechos de los pacientes como individuos los pacientes no pudiendo evaluar la competencia técnica del médico, por otros medios más precisos que la mejoría de sus síntomas, juzgan su competencia evaluando su comportamiento o destreza en la interacción mutua, muchos pacientes no aceptan la prescripción o el consejo médico cuando no están satisfechos con el trato recibido la educación médica ha sido criticada por estar orientada fundamentalmente a desarrollar en el estudiante habilidades diagnósticas y terapéuticas y ser básicamente científicas, dejando la enseñanza de la relación médico-paciente, al ejemplo y a la propia experiencia". Ello ha llevado, agrega, a plantear que la relación médico-paciente se ha dejado demasiado tiempo al azar y que por su importancia en la práctica debe ahora ser examinada, definida y enseñada, ya que sólo entonces podrá ser practicada con eficiencia.

"Se piensa que dentro de algunos años, ya los médicos tengan que trabajar en situaciones totalmente diferentes a las actuales. Esto implicaría probablemente que ya no se tenga mayor contacto con los pacientes y que a través de sofisticados equipos y a una gran distancia física se tengan los diagnósticos y se prescriban los tratamientos. ¿Será entonces necesario seguir preocupándonos de la faceta mana del médico? Creo que, a pesar de las computadoras o de los equipos imaginables que puedan existir, no deberá haber distancia espiritual, siempre será un ser humano el que esté a uno y otro lado de ese complicado tema, ya que pese a todos esos avances, seguiremos tratando seres manos. Por esto insisto que aunque cambien los tiempos, las circunstancias, los enfoques de la medicina, a la par que el médico deba ser la mejor preparación curricular para que estos cambios nunca quiten importancia a la faceta humana"
De ahí que, como refiere DEMO1, la educación es más rica que el lucimiento, porque éste tiende a restringirse al aspecto formal, •trumental, metodológico; en cuanto a la educación, acerca el desafío de la actualidad formal y política al mismo tiempo. Para que haya educación es: espasio que se construya y se participe. El contacto interactivo entre el profesor y el alumno sería pedagógico si fuera constructivo y participativo.

AUTORIDAD DEL MEDICO [9]

El médico posee un tipo especial de autoridad (la autoridad esculapial) en sus contactos con el paciente. PATTERSON la define en función de la combinación de 3 características: sapiente, moral y carismática. La primera no es sino el derecho a ser escuchado, que se origina en el conocimiento y la experiencia del médico. La autoridad moral, el segundo ingrediente de la autoridad esculapial, es el derecho de controlar y dirigir, derivado de la calidad y bondad básicas, propias del ethos de la actividad del médico. Esta autoridad está elocuentemente expresada en el juramento hipocrático que faculta al médico a hacer lo que es socialmente apropiado e individualmente beneficioso. El tercer ingrediente es la autoridad carismática, el derecho de actuar en una forma dada, derivada de la gracia divina; este elemento refleja la unidad primigenia entre religión y medicina, la que permite -no sin cierta paradoja- la tácita licencia y aun la expectativa que la sociedad otorga al médico "para no ser enteramente razonable". Dado que hay muchísimos casos y hechos desconocidos aún en medicina, el médico no debe ser un tanto arbitrario en sus decisiones cuando se trate de la vida o de la muerte de su paciente.

Sin embargo, lo que define la autoridad del médico es su capacidad de "compadecerse". KUNDERA (1985), el célebre escritor checo, en su bello libro La insoportable levedad del ser nos dice con relación a la compasión o piedad:
"no podemos mirar impertérritos el sufrimiento del otro, participamos de los Sentimientos de aquel que sufre hay una cierta indulgencia hacia aquel que sufre tener compasión significa saber vivir con otro su desgracia; pero también sentir con él cualquier otro sentimiento: alegría, angustia, felicidad, dolor
La piedad o la compasión es la máxima capacidad de imaginación sensible es el arte de la telepatía sensible; es en la jerarquía de los sentimientos el sentimiento más elevado".

EL MUNDO DEL MEDICO [10]

El medico que desea servir a sus pacientes de la manera mas completa no puede limitar sus objetivos a un diagnostico exacto basado en la evaluación objetiva de los síntomas y de los signos, deberá dirigirse intencionalmente a la persona en la cual ocurre la enfermedad. Pero debemos tener en cuenta ante todo que un acercamiento interpersonal en medicina es imposible, puesto que el medico y el paciente reacciona uno frente al otro como personas independientes, así lo deseen o no.
De esta manera, la relación que se establece entre el medico y el paciente desempeñan un papel definitivo y a veces crucial en el resultado de un programa terapéutico. Un buen ejercicio de la profesión se basa en que el tratamiento no solo debe cimentarse en la evaluación de los síntomas y de los signos, o en la formulación de un diagnostico, sino también en el entendimiento de los sentimientos, que tienen una marcada influencia en la comprensión del problema, y en los resultados del acto medico.
El medico debe hacer sus observaciones, llevar a cabo los exámenes adecuados, ordenar pruebas diagnostica, evaluar y correlacionar datos y finalmente llegar a una interpretación del problema del paciente; para ello, la habilidad del medico para hacer esto en forma competente se incrementa con el conocimiento de sus propios reacciones emocionales hacia sus pacientes.
Al obtener autocognición de sus propios patrones de personalidad, el medico puede aprender a confiar en lo que sus sentimientos le dicen acerca de sus pacientes y a saber cuando sus observaciones aparentemente objetivas están teñidas de su propia predisposición.
Es de mucha ayuda para el medico saber y comprender tanto cuanto sea posible acerca de los motivos conscientes e inconscientes que influyeron en él al escoger la medicina como una carrera.
Estos motivos se hallan a menudo relacionados a factores emocionales durante el desarrollo de la niñez. La historia del desarrollo de un individuo, desde la infancia hacia delante, es una lucha constante entre las tendencias negativas y las positivas. Algunas personas temen intensamente que sus impulsos agresivos primitivos puedan arrollar a los demás aspectos de su personalidad. Para enfrentarse a esta ansiedad, el individuo puede emprender una carrera curativa y reparativa para asegurarse a si mismo que es capaz de enmendar y reunir lo que esta traumatizado o enfermo. La necesidad emocional de conducir las enfermedades puede ser una ayuda o un obstáculo para el ejercicio bien equilibrado, efectivo y maduro de la medicina y o la cirugía.
El trabajo del medico con sus pacientes esta sujeto a influencia por eventos en su vida personal y por sus relaciones con sus compañeros de trabajo y supervisores, así como con el personal del hospital y con la comunidad como un todo.
El medico ambicioso en exceso, cuya vida personal no es satisfactoria, puede sentirse tentado a hacer diagnósticos fantásticamente brillantes e instituir tratamientos espectaculares que satisface mas su propia moral que el bienestar de su paciente.
El medico joven con aflicción económica puede, inconscientemente, proyectar sus problemas hacia sus pacientes y evitar ordenar pruebas diagnosticas valiosas o prescribir la medicación necesaria por el temor a que el paciente no pueda costear el gasto.
El medico podría estar temeroso de sus anhelos de depender de otros y prepararse así mismo como un rebelde en el hospital o en la comunidad y no buscara ayuda de los consultorios tan a menudo como debiese. A pesar de un adiestramiento extenso, el medico puede albergar en forma inconcientes actitudes irrisorias hacia la enfermedad. El medico emocionalmente inmaduro suele aferrarse a menudo a un mito secreto de que todas las desgracias en la vida se pueden neutralizar o prevenir si la gente solo se esforzase lo suficiente. No puede tolerar la idea de que hay situaciones o contingencias sobre las cuales no tenemos control. Al mirar a un individuo enfermo, consciente o inconscientemente hace responsable a otros, quienes podrían ser el mismo paciente, su familia o el medico incompetente que lo vio por ultima vez.
Se necesita de años de esfuerzo emocional y de maduración para llegar a un entendimiento con la vida y la muerte tal como son y para rechazar racionalizaciones no realísticas cuya única función es hacernos sentir tranquilos.
El médico deberá evaluar sus competencias para manejar adecuadamente al paciente que es hostil o amable, suspicaz o sumiso, evasivo o cooperador, deprimido o hiperactivo, seductor o frió, etc. La cognición de que él tiene dificultades con ciertos tipos de gente, lo llevara a acercárseles con mayor consideración y le ayudara a prevenir los conflictos que alejan al paciente y lo vuelven no cooperador.
Una situación especial que debe considerarse la constituye la posibilidad de una enfermedad física o emocional en el medico mismo. Es muy difícil verse a si mismo en forma objetiva. El repudio psicológico para aceptar verdades desagradables en especial acerca de uno mismo es un fenómeno común.
El problema mas difícil que el medico puede tener para si es admitir que tiene un problema. Ya sea que este problema sea aun a una enfermedad física, un trastorno emocional, alcoholismo, incapacidad progresiva, el ejercicio prudente de la medicina requiere que el medico valientemente busque una solución a su problema.

V. PRINCIPIOS BASICOS EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE [11]

Como fuera postulado por Beauchamp y Childress, la relación entre médico y paciente en cualquiera de sus modelos, se basa en cuatro principios fundamentales, cuyo respeto permite transformar este encuentro en un puente ético que une el querer, o poder hacer, con el deber.
Diego Gracia señala que ellos son algo así como núcleos de confluencia de todo el universo de valores, en que habiendo muchos valores, todos giran en torno a esos cuatro principios, haciendo un parangón con lo que sucede en el plano de la biología molecular, en que toda la información de la herencia, en su infinita diversidad se puede codificar en torno a los cuatro aminoácidos básicos que conforman el ADN: adenina, guanina, timina y citocina.
Del mismo modo los cuatro principios éticos fundamentales son la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Íntimamente ligados a ellos existen otros principios, como el respeto a la intimidad, la confidencialidad (secreto médico) y la veracidad, también básicos en la relación con el enfermo.

Se puede señalar que los tres últimos principios postulados por Beauchamp y Childress, ya existían y se respetaban desde la época de la medicina hipocrática y están contenidos en el Juramento Hipocrático, siendo por consiguiente la autonomía, la que en los últimos treinta años ha introducido la variedad, desde una relación vertical y paternalista, hacia una más horizontal y autonomista. De este modo se incorpora también a la medicina este cambio, que luego de un largo proceso histórico se ha producido en las relaciones humanas en general, dando lugar a la concepción autonomista del ser humano. Mediante esta autonomía el enfermo busca ayuda para su enfermedad, desea ser beneficiado (beneficencia), no ser dañado (no maleficencia), que se le trate con equidad (justicia), se respete su intimidad, se resguarde la información que nos proporciona y se le comunique la verdad.
En conclusión, desea que se le informe de su enfermedad y de las alternativas a seguir, para poder tener la opción de asentir, modificar o rechazar lo propuesto por el médico. Se constituye así lo que conocemos como consentimiento informado.

VI. CARACTERISTICAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE

ü Participante
Los participantes son el medico y el enfermo. El enfermo con sus características específicas según su personalidad, nivel cultural y tipo de enfermedad que presenta. Para la parte medica idealmente, debe ser maduro y preocuparse por su prestigio profesional ya que ambos desempeñan papeles de extraordinaria importancia en la relación que nos ocupa.
ü Objetivos Perseguidos
El paciente es movido, en primer lugar por el deseo de curarse y aliviarse, y en segundo termino, por saber que tiene y cual será su pronostico y su meta esencial es buscar ayuda medica; mientras que el medico persigue establecer una buena relación que le permita recibir la información adecuada para diagnosticar y curar, aunque otras veces persiguen prevenir, investigar y rehabilitar. Su objetivo principal, por lo tanto, es ofrecer su ayuda médica de forma adecuada.

ü Estado Afectivo Y Mecanismos Psicológicos En Los Participantes
Por norma, la enfermedad es una importante generadora de inseguridad, ansiedad y tristeza, y muchas veces determina en los pacientes comportamientos que corresponderían a etapas ya superadas de la vida.
Al medico, por lo general, tienen un buen estado afectivo, sobre todo si aprende a dejar sus problemas fuera del consultorio
ü Posición En La Relación
En la mayoría de los casos, el paciente, ubica al medico en un plano de superioridad, producto del desarrollo técnico y del papel que le toca desempeñar al facultativo en la relación, por lo que el primero se coloca, de forma automática en el nivel de inferioridad, lo que determina, en ocasiones, dificultades importante, ya que al sentir inferioridad equivale a reaccionar con hostilidad.
ü Resistencias O Defensas De La Autoestima
Estos mecanismos voluntarios orientados a proteger el prestigio del paciente y que impiden la comunicación de elementos que afecten sus valores como persona, constituyen, en la mayoría de los casos obstáculos importantes para lograrlos objetivos médicos ya que imposibilitan la transmisión de los datos fundamentales para el diagnostico y el tratamiento.
ü Comunicación
La comunicación sigue tres vías fundamentales en esta relación: la verdad, a través de la palabra escrita o hablada; la extra verbal, mediante la expresión facial, gestos y modulaciones de la voz; y la instrumental, mediante la exploración con equipos médicos.

VII. NATURALEZA DE LA RELACIÓN: MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE [12]
Para que un modelo de relación médico-paciente se acerque más a una relación de equilibrio entre la confianza que el paciente otorga al médico tratante y su capacidad de tomar decisiones tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca un diálogo entre el médico y el paciente y una relación de mutua confianza, desinteresada.

En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, médico y paciente, respetando siempre la integridad de la persona. El médico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del paciente.
Sin embargo, lo que sucede en la mayoría de los modelos de actuación en la relación médico-paciente es precisamente lo contrario.
Son varios los modelos que encontramos hoy en la literatura sobre la relación médico-paciente. Pero solo hablaremos de los más relevantes:
MODELO HIPOCRÁTICO
Se cree que es Hipócrates el fundador de este modelo de carácter paternalista, seguramente el más antiguo, pero todavía vigente en la relación que mantienen muchos médicos con sus pacientes, en algunos contextos culturales de nuestros países. En este modelo, el médico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente, prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que este intervenga en la decisión. El médico, presuponiendo que es quien más sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla con él una relación paternalista, en la que implícitamente retiene que lo mejor para el paciente es que no intervenga en la toma de decisiones, debido a la ignorancia sobre su caso. Se supone que el paciente estará agradecido por las decisiones tomadas por el médico aun cuando no esté de acuerdo en el momento de la decisión. El médico, por otro lado, y aquí está el carácter paternalista, determinará las mejores pruebas y tratamientos que restaurarán la salud del paciente o aliviarán su dolor e, incluso, le informará para que acepte, pero prescindiendo de su consentimiento.
En este modelo de relación, desaparece el principio de autonomía del paciente. Al paciente se le trata como a alguien que no tiene capacidad de autonomía en lo que se refiere al uso de su razón para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del paciente en sentido equivocado; en vez de ayudarle para qué tome decisiones se prescinde de él por creer que en medicina quien más sabe es el médico y que la opinión del paciente es superflua. Sus opiniones no cuentan y, peor aún, no cuenta lo que está detrás de esas opiniones: sus motivaciones, lo que es importante para él, sus temores y frustraciones.
MODELO TECNOLÓGICO
Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina modernas. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su carne, como si fuera solo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios, etc. y no una persona, un ser espiritual. Se confía todo al poder de la técnica y se deja a un lado a la persona.
En general, los médicos están más entrenados para hacer preguntas que para escuchar al paciente. El médico se enfoca más en la enfermedad o psicopatología que en la persona que la tiene.
Al médico escuchar y recoger la historia personal del paciente le resulta hasta irrelevante, mientras que los datos obtenidos por la tecnología médica le resultan claros y objetivos. El paciente llega a la consulta premunido de tantos exámenes y documentos, que vuelven casi innecesaria su presencia e inútil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen también otros factores que hacen que esto sea así: la poca habilidad comunicativa del médico o del paciente para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del paciente en el médico para poder revelar problemas íntimos, tendencia del médico a dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo suficiente al paciente.
En este modelo tecnológico, se miran solo los aspectos fisiológicos del problema y se ignoran las personas con todos sus valores psicológicos y espirituales.
MODELO LEGAL
Este modelo se caracteriza porque el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. Está sujeto a disputas sobre su cumplimiento. Se pasa a una situación de contrato legal en la que el paciente puede demandar al médico al interpretar que este no está siguiendo el contrato. Cuando no hay confianza, la relación médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurídico: cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relación de persona a persona. Se podría llegar a la situación absurda de no intervenir en una situación de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de la póliza de aseguración del paciente a efecto del contrato legal para dicha intervención.
La falta de confianza entre el médico y el paciente es mutua. La pérdida de confianza en el médico y el distanciamiento de este con el paciente constituyen la razón fundamental por la que se habla hoy día de deshumanización de la medicina.
MODELO COMERCIAL
En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonomía en esta relación es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado. Si en el modelo anterior el acento estaba puesto en el carácter legal de la relación, en el modelo comercial el acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicinas.

El médico es solo un asistente técnico que proporciona todos los detalles posibles de las alternativas de tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma las decisiones, sin que importe el juicio del médico.
La competencia del médico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una medicina que se guía por la economía de mercado difícilmente se sujeta a las reglas de la ética, sino más bien a las fuerzas que regulan la economía. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que dejan al paciente en una situación de enorme vulnerabilidad emocional. El sistema de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en términos del consumidor, en términos de la decisión que tome el paciente como consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos.
MODELO DE ALIANZA
Bajo el modelo de alianza, la relación médico-paciente consiste fundamentalmente en la confianza que el paciente deposita en la conciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayudar a seleccionar la intervención médica que esté en consonancia con los valores del paciente, que tienen relación con su cuerpo, su alma y su espíritu. El médico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra el paciente. No se trata de una relación de igual a igual. La relación se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico. El médico actúa por beneficencia buscando el bien del paciente.
El principio arquitectónico de la medicina es el bien del paciente. Los componentes de este bien ya los hemos enunciado anteriormente. El médico tiene la obligación de proveer al paciente de la información sobre la naturaleza de su condición y de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones y de asistir al paciente en la elucidación y articulación de sus valores y en determinar la intervención médica que se adecue a esos valores.
El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión. Se valúa la autonomía del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a sí mismo y capaz de tomar decisiones médicas compartidas. Se necesita un médico capaz de interpretar valores, con experiencia, con visión intuitiva de las necesidades del paciente y sensibilidad espiritual. El médico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz de entrar en comunicación de espíritu a espíritu con el paciente y de apreciar detalles íntimos de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se requiere el arte de la escucha, que envuelve todos los sentidos, no solamente los oídos.
El médico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que esté en contradicción con lo que se está diciendo, o movimientos que hablen de un estado interior de estrés o angustia.
El médico no puede manipular, forzar o engañar al paciente en la toma de decisiones. Hay que entender tanto el problema médico como la persona que se halla detrás de los síntomas, con su carácter, su tipo de educación y sus características familiares.
Este método tiene aun mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias comunicativas por cultura o por carácter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus propias decisiones, pero si él las deriva al médico, este no puede negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus características personales. Por otra parte, el médico se halla muchas veces con pacientes que han de enfrentarse a pérdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y esto puede comprometer al médico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la naturaleza del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en que el médico sea capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud en la comunicación.
Se requiere que el médico dé de sí mismo, abierto a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufrimiento que el paciente esconde de su propia vida. Además, el médico debe evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad.








VIII. TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACIÓN:

1.- SEGÚN EL GRADO DE PARTICIPACION:

Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interacción, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente.
El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante.

El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño.

El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioridad de una nueva consulta. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto.

Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.




2.- SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACIÓN:

Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según el distinto grado de relación interpersonal que adquiere la misma durante el acto médico. Así en una primera fase de llamada, el paciente acude al médico solicitando remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre que sufre es todavía, desde el punto de vista interpersonal, anónimo.
En una segunda fase de objetivación, el interés del médico se centra en el examen "científico" del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que como una persona.
Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el diagnóstico y establecido el plan terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo.

3.- SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION:

Otra forma de entender la relación médico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos tipos de relación según que la interacción entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el órgano enfermo.
En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicación personal en la relación, ya que ésta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza en psiquiatría y más aún en psicoterapia.
En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano "que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara.
Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relación puede variar, según el momento de que se trate. El médico debe prestar atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión tanto de los síntomas y de su elaboración



IX. COMUNICACIÓN EN LA RELACION MÉDICO _ PACIENTE:

La comunicación es primordial en cualquier comunidad porque todos tenemos necesidad de compartir lo que sabemos, pensamos o sentimos. Una comunicación deficiente es la causa mas citada de conflicto interpersonal. La práctica médica, desde sus orígenes, ha estado muy estrechamente vinculada con la comunicación interpersonal y el desarrollo de habilidades clínicas. En la base de la atención a la salud se encuentra la interacción humana entre un paciente, una familia o una comunidad, y su médico y/o enfermera como representantes del equipo de salud. El objetivo que nos hemos propuesto con el presente trabajo es actualizar el conocimiento acerca de la importancia del dominio de la comunicación como requisito indispensable para lograr un desempeño exitoso en la práctica de la medicina, mediante la revisión de la literatura y trabajos científicos relacionados con esta temática. La orientación y tendencia de las investigaciones en la bibliografía consultada destacan como uno de los principales factores que favorece la relación médico-paciente, el establecimiento de una adecuada empatía.

SECRETO PROFESIONAL

— La Declaración de Lisboa de Asociación Médica Mundial octubre de 1995, punto 8 letras a) establece: "toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente, y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de la muerte. Excepcionalmente los descendientes pueden tener acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud".
— "Toda información identificable del paciente debe ser protegida; esta protección debe ser apropiada a la manera de almacenamiento".
— El paciente tiene derecho a acceder y revisar su ficha clínica, ya sea personalmente o por medio de sus representantes, y a obtener copia de todos o parte de los datos en ella consignados". "En caso de fallecimiento, este derecho puede ser ejercido por sus herederos“.
— La justificación de la existencia del documento Ficha Clínica debe insertarse principalmente en el contexto de la beneficencia.
— El manejo del historial del paciente debe cumplirse estrictamente con el principio de no maleficencia, que, en este caso, dice relación fundamentalmente con la mantención de la confidencialidad, la reserva y el secreto profesional. En la medida que estas condiciones están insertas en el derecho a la privacidad de las personas, su no cumplimiento implica necesariamente infligirle daño. Así lo ha entendido la ley, así lo han entendido las organizaciones e instituciones que se preocupan de la ética y que hacen de este tema un punto central de la relación médico-paciente.

La "Declaración de Derechos del Paciente", de la Asociación Americana de Hospitales, febrero de 1973, punto 6, señala: "El paciente tiene derecho a que todas las comunicaciones y registros relativos a su atención sean tratados confidencialmente".

La comunicación con la familia [13]

El proceso de comunicación con la familia debe tener similares fundamentos a los comentados con el paciente, aunque con algunas peculiaridades.
Entre otros aspectos, la atención a la familia está dirigida a mejorar su nivel de comunicación con el paciente, previniendo la aparición de la conspiración del silencio, en el que la familia impide cualquier comunicación con el paciente que suponga que éste conozca la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico. Para ello es necesario adecuar el ritmo del abordaje psicoafectivo al paciente al ritmo que la familia precisa.
Los contenidos de la comunicación con la familia tienen que estar dirigidos a la resolución de sus miedos, culpas y dudas, así como con los distintos componentes técnicos que permitan a los familiares el cuidado de los pacientes en su domicilio. De esta forma se está actuando sobre una de las necesidades básicas de la familia: su seguridad.
En el cuidado familiar hay diversos periodos que suponen un impacto afectivo importante: el momento de conocer el diagnóstico, así como determinadas conductas de inadaptación y la agonía.
Es preciso extremar los cuidados, favoreciendo una información abierta con los familiares y un apoyo afectivo basado en la actividad de la contención. En estas circunstancias, la actuación de los profesionales puede prevenir la aparición de una claudicación familiar.
Las intervenciones de la familia deben incluir el asesoramiento adecuado para que sea capaz de realizar la mayor parte de los cuidados físicos y afectivos del enfermo. Hay que exponer la situación alejándonos de los tecnicismos, ejemplificando todas las explicaciones y con una bidireccionalidad que compruebe el entendimiento de las instrucciones.
En todos los contactos con el cuidador principal debe incluirse el abordaje de la parte afectiva de éste, así como realizar el reconocimiento explícito de la importancia de su labor. Este último aspecto no sólo incremente los niveles de autoestima de la persona; es, además, un elemento cognitivo y afectivo que ayudará en el futuro próximo a enfrentársele a la pérdida del ser querido. Resulta menos lesivo elaborar un duelo sintiendo que uno dio todo su afecto y cuidó a su ser querido para que no sufriera, que experimentando sentimiento de culpa.



X. EL INSIGHT [14]
Por: Horst Bussenius C., Director Psicología Unap
El "insight" es la capacidad de darse cuenta, es tomar conciencia en forma súbita de una realidad interior, que normalmente había permanecido inconsciente. Es un poco como la "palmada en la frente" o cuando decimos "me cayó la chaucha", aunque con un sentido más psicológico. Es una nueva comprensión, que conlleva normalmente cierta emocionalidad.

El insight es el "darse cuenta" o tomar conciencia. Es conectar una vivencia, una conducta, un rasgo de personalidad o forma de ser, con su significado y/o su origen, lo que permite ampliar la conciencia y acceder a un mayor conocimiento de sí mismo.

El hecho de que el insight ocurra en forma súbita, ha hecho que se le asocie o incluso confunda con la intuición.

El insight ocurre en el presente, en el "aquí y ahora". Es tomar contacto con una verdad o realidad que hasta ese momento había permanecido inconsciente. A nivel cerebral, es como si en el cerebro se reorganizara la información, ganándose en comprensión.

Un caso ilustrativo fue el que ocurrió en un experimento con monos. A un chimpancé se le entregó dos palos que podían unirse, y se puso un plátano bastante alto. Con un solo palo era imposible alcanzar el banano y botarlo para comérselo. El mono hacía grandes esfuerzo, cambiaba de palo, etc., pero no podía alcanzar la fruta. Al cabo de un tiempo, se agotó y empezó a mirar los palos, el banano, etc. En un momento dado, su cara "se iluminó", tomó los dos palos, los unió, y alcanzó el banano. En el caso de seres humanos sin embargo, más que resolver problemas se refiere a la comprensión de la propia conducta.

La capacidad de insight es de tremenda importancia en psicología, pues determina hasta qué punto una persona tiene capacidad de comprenderse mejor a sí misma, de hacer conexiones entre su vida interior, su cuerpo y las circunstancias de su vida.

Por lo tanto, el área de la psicología donde esto es más relevante es en la psicoterapia, en el tratamiento psicológico. El psicólogo debe conocer en qué medida está desarrollada esta capacidad en el paciente, y esto permite hacer un pronóstico de las posibilidades de curación o cambio.

Conocí un hombre con una fuerte depresión que había tenido dos cuasi-accidentes, ambos con riesgo de muerte, en un mismo día.

Durante la sesión de terapia recordó espontáneamente que la noche anterior había estado pensando en el suicidio, y al analizar su situación fue capaz de comprender que los dos casi accidentes en el fondo se los había provocado inconscientemente.

Como en todos los rasgos psicológicos, hay personas con mucha capacidad de insight, y otras con una muy baja capacidad. Mientras más escasa es esta capacidad, más sumido en la neurosis se encuentra la persona. Y en el caso de enfermedades mentales más graves, como la esquizofrenia, la capacidad de insight es prácticamente nula.

Una de las metas de la mayoría de las psicoterapias es que el paciente gane en comprensión de sí mismo. Y para ello es imprescindible la capacidad de insight. La consecuencia de tener más insight es ganar en madurez, en flexibilidad, en asumir las responsabilidades propias, y finalmente en una forma más libre y congruente de funcionar.


XI. RAPORT [15]

Establecer una relación inicial es el proceso de ponerse en sintonía con otro – habitualmente con alguien que se encuentra por primera vez. Una vez establecida, esta relación acuerdo posibilita que se establezca un entendimiento que será más genuino y que la interacción será beneficiosa y agradable para ambas partes.
Los mecanismos de establecimiento de la relación han sido investigados cuidadosamente y no cabe duda que sea un fenómeno de conducta. Cuando usted se encuentra con alguien, especialmente si es la primera vez, sus sentidos trabajan a toda velocidad para procesar toda la información. Usted puede ver las personas. Siente el apretón de manos. Escucha lo que dicen y hasta puede olfatear. Toda esta información es procesada con rapidez. Llega rápidamente a conclusiones. Usted decide si aprueba o no, si le gusta o no, si puede confiar o no. Mientras está ocupado con este procesamiento usted está al mismo tiempo está transmitiendo y recibiendo conductas visuales y verbales adicionales. Estas le dan la oportunidad de corrobar sus conclusiones y actualizarlas.
Cinco conductas claves están involucradas en el establecimiento de la relación inicial:

1. Frases cortas no amenazantes son exitosas en la comunicación de algunas experiencias compartidas establecimiento de la relación inicial. El objetivo es encontrar algo para compartir antes de entrar en el punto central del encuentro. Las frases cortas sirven para probar gentilmente que se tienen experiencias en común.

Puede ser algo acerca del clima o el viaje hasta el lugar del encuentro. La idea total es seleccionar un tema seguro en el que la otra persona no tendrá dificultades en seguir o dejarlo a usted a mitad de camino en la conversación.
2. Uso apropiado del nombre de la otra persona. Usar el nombre de la persona en el inicio del encuentro ayuda a establecer la relación, siempre que no sea haga en una forma mecánica.

3. El Humor juega una parte importante. Si usted y la otra persona pueden encontrar algo sobre lo que sonreir, ésto pavimenta una transacción armoniosa. Una técnica útil es decir algo “chistos” acerca de si mismo, lo cual es menos riesgoso que hacer un chiste acerca de la otra persona. Esto puede ser posible después, una vez que la relación se ha establecido.

4. Empatía es otro ingrediente crucial para establecer la relación. Empatía es la habilidad de ponerse en el lugar de la otra persona y ver la situación desde su punto de vista. Lo importante es demostrar la empatía, no sólo sentirla.

XII. EMPATIA

"capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en lugar del correspondiente al profesional"
Para la mayoría de autores empalizar significa compartir "afecto" (la "empatia" se refiere a la tentativa de un individuo auto-consciente por comprender, sin juzgar, las experiencias positivas y negativas de otro individuo).
Desde nuestro punto de vista, la empatia implica compartir la emoción percibida en otro, "sentir con" otro.

Esta reacción afectiva vicaria puede ocurrir como respuesta a unos claves perceptibles externas, indicadoras del estado afectivo de otro (expresiones faciales), o como resultado de la inferencia del estado emocional en base a claves indirectas (la naturaleza de la situación del otro). La simpatía intensifica tanto la representación como la reacción interna frente al estado de otra persona. Frecuentemente la simpatía es la consecuencia de la empatía.







XIII. LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE [16]
· Transferencia es la reacción afectiva, en parte consciente, que desarrolla el paciente hacia el médico y en la cual se suelen revivir diversas reacciones de tipo afectivo, experiencias anteriores de amor, hostilidad, dependencia y desconfianza, y otras, diferentes según la personalidad del paciente.

· Contratransferencia es la reacción simétrica y de signo contrario que elabora el médico hacia el paciente y que puede ser de simpatía, rechazo, inseguridad, entre otras.

· Resistencias son las defensas involuntarias e inconscientes que impiden que llegue a la mente cualquier material psíquico que pudiera facilitar la emergencia de los contenidos inconscientes reprimidos.

CLASES DE TRANSFERENCIA:
1.-Transferencia Positiva
En la mayoría de los pacientes la transferencia tiene una actitud positiva y contiene la clase de expectativas y sentimientos que en su día fueron dirigidos hacia unos padres buenos que eran apoyo y seguridad. El médico es visto como poderoso y que puede librarle de lo malo y doloroso. El paciente se siente pequeño y desesperanzado y se pone en manos del médico.
Pero tiene un riesgo, y es en el caso en que el paciente se encuentre con un médico indiferente que se interese sólo por los síntomas.
La transferencia positiva ayuda al enfermo a abrirse al médico y aceptar el examen físico y el tratamiento. Da al paciente una sensación de seguridad, disminuye su miedo y ansiedad, disminuye el riesgo de complicaciones y en el caso de enfermedades crónicas, mejora la rehabilitación.
2.-Transferencia Negativa
En este caso la actitud del enfermo ante el médico es de desconfianza, enfado, envidia, irritabilidad, exigencia, y otras parecidas, que se manifiestan normalmente de forma indirecta. El paciente es reservado, aporta poca información al médico, los síntomas suelen empeorar después de haber empezado el tratamiento, y en muchos casos la aparición de síntomas depresivos puede ser una forma de enmascarar la existencia de una transferencia negativa.
La transferencia negativa no es sólo una aportación del enfermo. Puede ser la consecuencia de la actitud y de la contratransferencia del médico. Éste puede considerarse a sí mismo como un científico, por encima de los aspectos psicosociales de sus enfermos, como un especialista responsable de un órgano y no de una persona, o desbordado por la demanda y poco respaldado por el sistema sanitario, que le pide mucho, en poco tiempo y con exigencias economicistas .

XIV. PAPEL DEL FAMILIAR EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE [17]
Pareciera que el único responsable del abordaje del paciente es el médico, pero realmente no lo es... El familiar del enfermo juega un papel fundamental, a fin de cuentas es el que mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente información de vital importancia que si por estrés o enojo o por ser muy exigente no la ofrece al médico, lo cual irá en deterioro del diagnóstico de sospecha que se trata de establecer. Por otra parte, es también obligación del familiar el preguntar la condición de su paciente, pedir de una forma cortés la explicación de términos médicos que no entendió o simplemente pedir que le repitan la información que no entendió. No hay justificación de quedarse con dudas sobre diagnósticos o tratamientos.
Por otra parte, deberán ser pacientes, confiar en el o los médicos que están atendiendo al enfermo, y considerar siempre que si aún no se le ha ofrecido el abordaje inicial seguramente siempre será porque desgraciadamente existe algún otro paciente que corre peligro su vida y requiere de una atención más inmediata.
Recomendaciones a los familiares para tener una buena relación médico-paciente.
1) Ofrezca a su médico la mayor cantidad de información disponible sobre la enfermedad que se sospecha durante su interrogatorio.
2) Dele la oportunidad a su médico de establecer un diagnóstico y tratamiento para determinar posteriormente una buena evolución, téngale confianza.
3) Pida siempre que un mismo médico le dé la información a una hora determinada en caso de hospitalización.
4) Nunca busque información de muchas fuentes, ya que encontrará contradicciones, lo que generará incertidumbre.
5) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que están tratando de resolver los médicos.
6) Si existe mala evolución o no ve mejoría de su paciente hágaselo saber al médico tratante y, de ser necesario, expóngale su interés de solicitar alguna otra opinión médica.
7) Siempre deberá existir un familiar responsable, quien será el único encargado de otorgar y recibir información de la condición del paciente y éste, a su vez, será el que informará al resto de la familia, de esta forma se evitarán malos entendidos.
8) Recuerde que el trabajo del médico es ayudarle, ayúdelo, para el beneficio de su paciente.

1.- COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE [18]
El médico es quien informa el pronóstico a los pacientes en la mayoría de los casos; sin embargo, existe un porcentaje importante que se entera por sus propios medios. En el caso de los pacientes de VIH esto se debió a que los pacientes conocían la enfermedad y no fue necesario que se lo digan.


En el caso de aquellos que no fueron informados de su pronóstico, se debió a indagaciones de los propios pacientes o a ideas preconcebidas sobre la enfermedad.
Los resultados los hacen pensar que los médicos no son propensos a comunicar el pronóstico, salvo en situaciones estrictamente necesarias como el VIH o en el caso del cáncer, sólo cuando los pacientes lo solicitan. En otros países se ha estudiado la actitud de los médicos y se ha encontrado que efectivamente, no suelen informar el pronóstico, excepto si el paciente lo solicita. Esta actitud deriva de la presunción de que sólo el paciente que pregunta quiere saber. ¿Qué quisieran los pacientes de nuestro estudio?



2.- COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA

Al parecer los médicos mantienen una comunicación más franca con los familiares que con los pacientes. Entre los familiares, en contraste que lo que sucede con los pacientes, la proporción de personas que conocen el pronóstico y diagnóstico es claramente superior. Entonces, de acuerdo a la tipología de los “contextos de consciencia”, la situación prevalente en nuestra investigación es de la so closed awareness, en la que todos saben pero el paciente no sabe, pasando probablemente también por el suspected awareness, situación en la que el paciente sospecha de su condición.
La mayoría de los familiares dice haber sido informado por el médico. Esta preferencia por informar a los familiares ha sido dada a conocer por investigadores de otros países como EEUU, Japón, y los países del sur y este de Europa, pero difiere de lo que sucede en el Reino Unido y en el norte de Europa, donde los pacientes son informados de su condición de terminales en un porcentaje mayoritario, sugiriendo que las características culturales influyen en la relación del médico con el paciente y la familia.
XV. PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE [19]

En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde existían profundos vínculos afectivos entre el médico generalista de aquella época y sus pacientes y familiares, lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía.
La relación médico-paciente se ubica actualmente como uno de los temas de mayor debate dentro de la medicina, por cuanto ejerce un papel fundamental en el éxito de la práctica de la profesión. De ella depende el proceso de curación y prevención en salud que logre efectuar el galeno en el ejercicio de su labor. Sin embargo, en los últimos años se ha presentado un deterioro en dicha relación, circunstancia que ha generado el pronunciamiento de la comunidad académica.
En el transcurso de la evolución y el desarrollo de la medicina se ha considerado que su ejercicio requiere una preparación intelectual y técnica que garantice una óptima ayuda al enfermo, al tiempo que implica una vocación de servicio al ser humano, al hombre como ser individual y social. Se entiende así la relación médico-paciente como una forma especial de vínculos entre una persona que acude motivada por su estado de salud y otra con capacidad de orientarla y ayudarla.
De acuerdo con algunos autores, el galeno debe llevar a cabo cinco momentos durante su relación con el paciente:
El momento afectivo, en el que se solidariza con el otro participante en su condición de enfermo
El momento cognoscitivo, durante el cual obtiene acceso no sólo a la información referente al estado físico, sino también a la realidad personal y a la biografía del consultante
El momento operativo, en el que procura mantener la salud del paciente en un grado elevado, evita que se deteriore y, si esto ha ocurrido, intenta recuperarla
El momento ético, durante el cual " ... procede de acuerdo con lo bueno, lo justo, buscando el verdadero bien, lo que contribuye a la óptima realización de la persona humana en su totalidad ... "
El momento social, en el que se hace responsable de la existencia y de la salud no solamente de su paciente: también de la comunidad y de la familia a la que éste pertenece.
Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relación, entre ellas:
1.- LA POLÍTICA NEOLIBERAL IMPERANTE EN MUCHOS PAÍSES
En que el estado reduce la salud pública, entregándola a consorcios privados que introducen la comercialización en la atención médica. Esta situación ha convertido al paciente en un "comprador", en un cliente con exigencias, y a los médicos en verdaderos "vendedores"; de benefactor tradicional se ha convertido prácticamente en un enemigo del paciente y de la familia.
Esta situación ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores médicos, violando los principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados especializados en reclamaciones.
Las exigencias del sistema de salud también han desvirtuado la relación médico-paciente por cuanto promueven la ampliación de la cobertura del servicio sin desarrollar su calidad. Los médicos actualmente deben realizar un mayor número de consultas en menos tiempo y desarrollar tratamientos que no sobrepasen lo cotizado por el enfermo en un plan de salud. Dichos planes son percibidos como empresas médicas fundadas en motivaciones de carácter exclusivamente económico, que convierten la relación entre el galeno y el paciente en una de tipo proveedor-consumidor.


2.- EL DESARROLLO TECNOLÓGICO OCURRIDO EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS
Que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos pueden sustituir el método clínico. Todos estos avances técnicos (la biotecnología, la inmunología molecular, la ingeniería genética, la imagenología) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero nunca son ni serán sustitutos del método científico.

Esta tecnificación moderna con su endiosamiento, promovida por intereses económicos está distorsionando por completo la RMP en sus aspectos fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir. Toda esta situación ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no siempre necesarias, creando frustración y encono.
La relación médico-paciente se ve interferida por las consecuencias de la aplicación de las nuevas tecnologías informáticas como las historias clínicas computarizadas, informaciones compartidas por exigencias de los seguros de salud y algunos portales de internet que ofrecen al paciente un tratamiento médico sin necesidad de asistir a una consulta con el galeno. Estas situaciones afectan la confidencialidad y la confianza que debe existir entre los dos sujetos, por cuanto las condiciones de salud del enfermo son debatidas y circuladas sin ningún tipo de restricción.
3.- LA MEDICINA COMO NEGOCIO
Es uno de los más obvios como trasgresión a la moral. No es un problema local. El médico filósofo español Pedro Laín
Entralgo afirma que: "... el médico moderno se ha dejado llevar con frecuencia por los intereses y las querencias que impiden la amistad con el enfermo o la hacen difícil: a su cabeza, el afán de lucro y la incuria".
Lo que está produciendo un creciente malestar, no sólo entre los usuarios de servicios médicos, sino entre los mismos profesionales de la medicina, es el de cobros desproporcionados. Si los cobros exagerados son altamente cuestionables, más lo son otras formas -francamente inmorales- de cobros: procedimientos, hospitalizaciones y consultas innecesarias. Al mencionar este problema en primer término no es la de sugerir que la mayoría de médicos tenga esta conducta reprochable. Son los menos, sin embargo, este grupo de "menos" parece ser proporcionalmente mayor que antaño.
Es indudable que en la generación de este problema cuenta, con mucho, la tendencia a la deificación del mercado. El mercado es el supremo rector y sobre esa base se construye la justificación de toda acción humana, es una ética muy particular que margina o aniquila valores y conocimientos que le son incómodos. La condición del paciente y el saber socioantropológico, filosófico, ecológico, etcétera, se subordina a un supuesto saber supremo: el de la ganancia.

Es una verdadera "ética" sin moral que permea todas las esferas de la actividad social, incluyendo las que tocan los núcleos centrales de la dignidad del ser humano como el derecho al gozo de la salud.

4.- LA DESAPARICIÓN DE LA PALABRA.
La "desaparición de la palabra", la inexistencia de una comunicación apropiada entre médico y enfermo, es más extendido. Malherbe enfatiza sobre "el olvido bastante frecuente de la palabra en la medicina contemporánea" y fundamenta su preocupación en que "la relación humana fundamental es aquella de la explicación mutua" dado que estamos insertos en una estructura de reciprocidad en que la palabra es, a la vez, el objetivo, el lugar y el medio de reciprocidad.
Lamentablemente la desaprensión por el entendimiento es una forma de conducta que va ampliando sus espacios y se va introyectando paulatinamente en nuestra psicología como algo natural, sin cuestionamientos. Al actuar así, el médico está aceptando un status de superioridad para sí y no identifica en el paciente a un ser humano con igualdad de derechos.
Esto, en la práctica, se evidencia cuando no ponemos la atención debida a la queja del paciente, cuando desautorizamos con arrogancia sus creencias, cuando no explicamos con detalle lo que sabemos sobre su padecimiento, cuando procedemos sin su autorización y pleno conocimiento, y sobre todo, en el caso extremo, desafortunadamente observable, del maltrato. El maltrato lastima la dignidad del paciente, pero además denigra al médico, lo hace psíquicamente inepto para ejercer su profesión. Con frecuencia es ostensible una actitud "diferencial" injustificable: el trato a los pacientes de la práctica pública difiere radicalmente del otorgado al de la práctica privada.
Diferencia que no se explica por presiones de tiempo y trabajo (de lo cual el médico y paciente son víctimas), sino por una franca práctica discriminatoria.
Por supuesto que el acto médico requiere, para ser eficaz y moralmente aceptable, una sólida formación técnica y científica que permita la pericia y el honesto reconocimiento de nuestras limitaciones que induzcan a la búsqueda de la intervención de otro más cualificado. Esta verdad, es reconocida por todos. Sin embargo, es necesario enfatizar en las condiciones en que se establece la relación médico-paciente. En esto adquiere relevancia el principio antes mencionado de autonomía.
La autonomía es el derecho del ser humano de gobernarse y decidir por sí mismo, sin más límites que el respeto a la autonomía del otro. Este interés, no concierne únicamente al área biomédica, aunque en ese campo esté -por lo menos como teoría- especialmente vigente.
Además, aún dentro de la relatividad de las conductas morales arraigadas por la diversidad de culturas, religiones y procesos psicosociales, se tiende a conceder a la autonomía el estatuto de universalidad. Este es un tema al que los médicos debemos dedicarle un amplio espacio en la discusión por razones de principios y por razones prácticas.

XVI. REFLEXION FINAL

Es indudable que la RMP es uno de los pilares fundamentales del ejercicio de la Medicina, y que al momento actual esta relación atraviesa, una vez más, una etapa de crisis. En esta situación hay que considerar factores emergentes nuevos: los medios de comunicación masivos que a veces distorsionan la realidad de los conflictos de la RMP; las empresas de medicina prepagada y de seguros, que se han colocado como intermediarias entre médico y paciente, explotando muchas veces a ambos; y las demandas por mala práctica, azuzadas por juristas cuya motivación es, en la mayoría de casos, básicamente económica .Pienso que estos elementos están contribuyendo claramente a la carencia de confianza, de entendimiento y de lealtad en la RMP.
Por otro lado también influye en la crisis la lamentable pérdida de mística y vocación que se observa entre los profesionales médicos de la actualidad, que privilegian muchas veces lo económico a lo humano en su ejercicio médico, colocando a la RMP a un nivel de mercantilismo, o de proveedor-cliente.
Eso se suma a la nueva posición de los pacientes que, llegan ahora a la consulta médica con datos obtenidos vía consultas en Internet, datos no siempre correctos, o a veces correctos pero mal interpretados, que los prejuician para receptar de modo objetivo los criterios del médico; además no faltan los enfermos que en uso, y abuso, de la corriente autonómica tratan de imponer al profesional sus puntos de vista.
Durante la formación de los futuros médicos se debe insistir en la trascendencia de una RMP óptima, como la plataforma sobre la cual el profesional construirá su prestigio y cumplirá con su función real de servicio a sus semejantes. Hay que enseñarles a dar la importancia que se merece al enfermo, y subrayar que en el proceso interactivo se debe ser muy empático con la persona que busca ayuda médica.





REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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[1] Francisco Vásquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú

[2]http://www.monografias.com/trabajos16/medico-paciente/medico-paciente.shtml
[3] Francisco Vásquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[4] Francisco Vásquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[5] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[6] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[7] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[8] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[9] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[10] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[11] http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872005000200017&script=sci_arttext
[12] http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica12/Modelos.html

[13] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[14] Horst Bussenius Cortada/ Psicólogo, titulado en la Universidad de Chile el año 1980. Magister en Recursos Humanos. Es socio gerente de Praxis Consultores Ltda. desde el año 1990, y Director de la Carrera de Psicología de la Universidad Arturo Prat desde el año 2005 hasta la fecha. http://horst-psicologiaparatodos.blogspot.com/2007_08_01_archive.html visitada: sábado, 07 de junio de 2008, hora: 04:07 am

[15] Texto:Lenni George, Traducción Julieta Leibowicz, Métodos innovadores de facilitación del aprendizaje San José, octubre 2001, http://64.233.169.104/search?q=cache:sHC28qRKG0sJ:training.itcilo.it/delta/facilitacion/biblioteca/La_relacion_inicial.doc+Lenni+George&hl=es&ct=clnk&cd=3&gl=pe&lr=lang_es visitada: sábado, 07 de junio de 2008, hora,: 02:13 am
[16] Articulo de Pedro Eva-Condemarín, Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile ;nov del 2005

[17] Juan Manuel Carrera; estudiante de Medicina de la Universidad Buenos Aires.; articulo: Evolución de la relación Medico-Paciente; publicado en : Monografías.com en 1997 ; fecha de acceso 4 de junio del 2008 10:00am; disponible en: http://www.monografias.com/trabajos16/medico-paciente/medico-paciente.shtml#respons

[18] Francisco Vasquez Palomino , psicoterapeuta; La relación medico paciente grave: un problema de la medicina; 1era edición 2007; Lima Perú
[19] Héctor Rodríguez Silva; Dr. y . Profesor del Hospital "Hermanos Ameijeiras".La relación médico-paciente; publicado en la Revista Cubana Salud Pública v.32 n.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2006; fecha de acceso el 4 de junio del 2008 10:00am; disponible en : http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662006000400007